В клинических рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN, 2017) и Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАР, 2018), посвященных периоперационной нутритивной поддержке (НП), утверждается, что прогнозируемая неспособность пациента самостоятельно потреблять >50% необходимой суточной энергии в течение >7 дней является фактором риска НН и показанием к назначению дополнительного питания [2, 6]. Технические особенности хирургического лечения РЖ затрудняют самостоятельное потребление пациентом необходимых 25–30 ккал/кг энергии и 1–1,5 г/кг белка в сутки в течение 5–7 дней после ГЭ и СРЖ. Только 26,2% пациентов способны самостоятельно потреблять более 250 мл перорального питания в сутки в течение первых двух недель после операции [7], поэтому можно констатировать, что показания для ДПП возникают с момента диагностики заболевания и определения показаний к хирургическому лечению.

В РКИ Kong S.H. и соавт. (2018) было включено 127 пациентов c РЖ с умеренной и тяжелой НН, подлежащих радикальному хирургическому лечению. В исследуемой группе пациентам назначали ДПП в объеме 500 мл в сутки в течение 2 недель до операции и 4 недели после. Подобный подход позволил увеличить потребление энергии и белка перед операцией. Было установлено, что у пациентов с тяжелой НН назначение ДПП позволило статистически значимо снизить частоту послеоперационных осложнений степени ≥IIIa по Clavien-­Dindo – с 35,7 до 4,5%. В группе ДПП также зафиксирован более высокий уровень лимфоцитов периферической крови через 3 и 5 недель после операции [7]. Согласно рекомендациям ESPEN (2017) критериями тяжелой НН являются потеря веса > 10–15% за 6 месяцев, индекс массы тела < 18,5 кг/м2, уровень альбумина крови < 30 г/л и класс С по шкале субъективной глобальной оценки [2].

В рандомизированном исследовании Сергиенко А.Д. и соавт. (2019) оценивалось назначение ДПП в объеме 250 мл (600 ккал и 36 г белка в сутки) в течение 10 дней перед операцией. Было установлено, что применение данного вида НП позволило статистически значимо повысить качество жизни пациентов перед госпитализацией и на момент выписки из стационара по шкале EORTC-QLQ-C30 [8]. Данная шкала предполагает интегральную многомерную субъективную оценку пациентом выраженности симптомов (слабость, боль, тошнота/рвота и др.) и своего функционального состояния (физического, эмоционального, социального).

МА Cheng X. и соавт. (2019) включал 11 РКИ с участием 1183 пациентов. Авторами было установлено, что предоперационное назначение ДПП при РЖ, хотя и не влияет статистически значимо на частоту послеоперационных осложнений, но сопровождается повышением содержания альбумина, IgA, CD4+ (T-хелперы) и соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов (хелперносупрессорный индекс) [9]. Уровень альбумина и абсолютное число лимфоцитов являются частью прогностического нутриционного индекса, связанного с частотой послеоперационных осложнений и общей выживаемостью пациентов [10], поэтому их повышение под влиянием ДПП может иметь клиническое значение.

Пациентов, получающих неоадъювантное лечение, следует также рассматривать в качестве кандидатов для ДПП, поскольку, с одной стороны, нарастание признаков НН на фоне его проведения является негативным фактором долгосрочного прогноза [11, 12], с другой – ХТ сама по себе может быть причиной снижения мышечной массы [13].

Таким образом, назначение ДПП показано всем пациентам, планирующимся на хирургическое лечение по поводу РЖ. Его применение позволяет повысить потребление белка и энергии перед операцией, улучшить качество жизни пациентов, показатели нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты крови) и состояние иммунитета. У пациентов с тяжелой НН ДПП позволяет существенно снизить количество клинически значимых послеоперационных осложнений.

За последние десятилетия взгляды на лечебное питание в раннем периоде после ГЭ и СРЖ существенным образом пересмотрены. В середине XX века стандартом ведения таких пациентов являлась стратегия «ничего через рот» с обязательной декомпрессией верхних отделов ЖКТ через зонд. В дальнейшем стали накапливаться данные о том, что подобная тактика не только не способствует снижению частоты несостоятельности анастомозов, но даже ведет к увеличению частоты других осложнений, в частности – пневмоний. Появились рекомендации об установке зондов для питания за зону дистального анастомоза с целью начала раннего энтерального питания в первые сутки после операции. Дальнейший анализ научных данных показал, что в рутинной установке зондов для питания нет необходимости, и современная стратегия ERAS предусматривает возможность раннего начала перорального приема жидкости и пищи после операций по поводу РЖ [2].

МА Liu X. и соавт. (2014), включавший 6 РКИ с общим числом 454 пациента, имел своей целью оценку безопасности раннего перорального питания после операций по поводу РЖ. Ранним считали начало перорального приема глюкозосолевого раствора с 1 суток после операции. Было установлено, что подобный подход не сопровождается увеличением общего числа осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов и частоты повторных госпитализаций, а после ГЭ позволил сократить сроки восстановления полноценного пассажа по ЖКТ и госпитализации пациентов в среднем на 19,9 часа и 2,4 суток соответственно [14]. Подобные результаты были подтверждены и в более позднем МА Willcutts K.F. и соавт. (2016) [15].

В дальнейшем появились данные о возможности безопасного применения с первых суток после операции не только глюкозосолевого раствора, но и пищи более плотной консистенции [16]. В многоцентровом РКИ Shimizu N. и соавт. (2018) показано, что применение ДПП после ГЭ и СРЖ позволяет статистически значимо увеличить потребление энергии в первые 5 суток после операции. После ГЭ применение данного вида НП может способствовать сокращению сроков госпитализации, но мощность исследования не позволила получить статистически значимые окончательные результаты. После СРЖ применение ДПП сопровождалось увеличением числа послеоперационных осложнений, преимущественно за счет нарушений эвакуации содержимого из верхних отделов ЖКТ без статистически значимого увеличения частоты несостоятельности анастомозов [17].

Отдельного обсуждения требует переносимость пациентами ДПП в раннем послеоперационном периоде. В течение первых 4 дней после операции 73,8% пациентов неспособны потреблять более 250 мл смеси в сутки, а у 13,8% – этот объем не превышает 100 мл [7]. В течение 5 суток среднее количество ежедневно потребляемой энергии постепенно возрастает с 231,7 до 800 ккал после СРЖ и с 185,7 до 650,3 ккал после ГЭ [17]. Указанное количество не превышает 50% от необходимых суточных потребностей и может быть достаточным только для поддержания моторной и барьерной функции стенки кишки. Из этого следуют два важных практических вывода. Во-первых, ДПП после операции может быть эффективно только как часть НП, начатой заблаговременно перед операцией. Во-вторых, у пациентов с тяжелой НН хирургическое вмешательство, по-видимому, должно завершаться установкой питательного зонда за зону дистального анастомоза с началом раннего энтерального питания.

Таким образом, применение ДПП в течение первых 5 суток после операций по поводу РЖ является безопасным и не сопровождается увеличением частоты несостоятельности анастомозов. После ГЭ подобный подход позитивно влияет на время восстановления моторной функции кишечника и сокращает сроки госпитализации пациентов. После СРЖ возможно увеличение частоты нарушений эвакуации из верхних отделов ЖКТ. Применение ДПП в рамках лечебного питания при РЖ должно начинаться в рамках подготовки к операции. У пациентов с тяжелой НН следует рассмотреть возможность начала раннего энтерального питания.

Технические особенности хирургического лечения РЖ предполагают выключение из пассажа функционально значимых отделов ЖКТ. Это является причиной прогрессирующей мальнутриции, дефицита отдельных витаминов и микроэлементов (В12, железо), развития болезней оперированного желудка (ускоренный транзит, диарея, демпинг синдром). Максимальное снижение массы тела наблюдается в течение 6–12 месяцев после операции и составляет 15–17% и 6–7% после ГЭ и СРЖ соответственно [18].

В многоцентровом обсервационном исследовании Kobayashi D. и соавт. (2017) у пациентов после хирургического лечения РЖ оценивали динамику массы тела в течение 3 месяцев, начиная с 7 послеоперационных суток. Всем пациентам рекомендовали ежедневный прием 400 мл ДПП калорической плотности 1 ккал/мл. Приверженность к приему смеси оказалась фактором, статистически значимо влияющим на выраженность снижения веса. В течение периода наблюдения у пациентов, принимавших >200 мл в сутки, снижение массы тела составило в среднем 6,1% против 10,4% в группе, где объем потребления составил <200 мл [19].

В РКИ Hatao F. и соавт. (2017) у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РЖ, сравнивали влияние ДПП и стандартных диетических рекомендаций на массу тела через 12 недель после выписки из стационара. Медиана потребления питательной смеси составила 100 (47–183) ккал в сутки после ГЭ и 182 (81–260) ккал в сутки после СРЖ. К концу периода наблюдения у пациентов, перенесших СРЖ, вес тела в группах не отличался и составил 93,4% и 94,1% от исходного на фоне ДПП и стандартных диетических рекомендаций. После ГЭ указанное отличие было статистически значимым: через 12 недель после операции в группе ДПП масса тела снизилась до 88,5%, а на фоне только диетических рекомендаций – до 85,6% от исходной [20]. Следует отметить, что в данное исследование не включались пациенты, получавшие неоадъювантное ХТ лечение.

В аналогичное РКИ Meng Q. и соавт. (2020) включались только пациенты с исходно высоким риском НН, имеющие балл по шкале NRS‑2002 ≥ 3. Период наблюдения после операции составил 3 месяца, среднее потребление питательной смеси – 370 мл в сутки. Авторам удалось выявить статистически значимое положительное влияние ДПП на индекс массы тела, переносимость адъювантного ХТ лечения, выраженность таких симптомов, как саркопения, слабость, снижение аппетита и общее качество жизни [21].

Таким образом, у пациентов, перенесших хирургическое лечение РЖ, назначение ДПП после выписки из стационара позволяет замедлить прогрессирование мальнутриции, улучшить переносимость адъювантного ХТ лечения и повысить качество жизни. В наибольшей мере указанные эффекты выражены после ГЭ и у пациентов с исходно выраженным риском НН (NRS‑2002 ≥ 3 балла).

Традиционно считается, что при операциях на верхних отделах ЖКТ применение иммунного питания положительно влияет течение послеоперационного периода. Подобный взгляд находит свое подтверждение при РЖ с точки зрения влияния на клеточный иммунитет, выраженность системной воспалительной реакции и частоту послеоперационных осложнений [22]. Иммунными считаются смеси, обогащенные омега‑3 жирными кислотами (ЖК), нуклеотидами, глутамином и аргинином, хотя обоснования оптимальной концентрации указанных веществ, выше которой смесь считается иммунной, в доступной литературе найти не удалось.

Анализ клинических рекомендаций ESPEN (2017), посвященных НП в онкологии, свидетельствует о том, что применение иммунных смесей имеет смысл только в случае традиционного подхода к ведению периоперационного периода, предусматривающего голод в течение первых дней после операции на верхних отделах ЖКТ. В этих же рекомендациях настоятельно рекомендуется применение стратегии ERAS, подразумевающей ранее начало перорального питания, на фоне которой преимущества иммунных смесей уже не так очевидны и требуют дальнейшего изучения [23].

В РКИ Ida S. и соавт. (2017) показано, что по сравнению со стандартной формулой, применение питательной смеси, обогащенной омега‑3 ЖК, не повлияло на частоту послеоперационных осложнений и выраженность потери веса через 3 месяца после операции [24]. В МА Rinninella E. и соавт. (2020) подтверждено положительное влияние ДПП на выраженность потери массы тела после операции по поводу РЖ, но преимущества иммунных смесей по сравнению со стандартными не выявлено [25].

В настоящее время доступно большое количество смесей для ДПП. Они отличаются содержанием энергии, белка, вкусом, вязкостью, содержанием отдельных фармаконутриентов. Ранее нами была предпринята попытка их классификации [5]. Анализ доступной литературы показал, что в настоящее время нет исследований, однозначно свидетельствующих о преимуществе какой-либо определенной формулы. Из всех обсуждаемых свойств питательных смесей помимо содержания калорий и белка наиболее важными являются два – это осмолярность, близкая к физиологической, и оптимальное соотношение азота: небелковые килокалории (не менее 100 небелковых ккал на 1 грамм азота). Подобные требования к питательным смесям были сформулированы еще в 1996 году А.Л.Костюченко и соавт. [26]. Указанные свойства могут влиять на переносимость смеси, в частности частоту развития диареи, и полноту усвоения аминокислот в качестве пластического материала.

Во всех приведенных выше исследованиях применялись стандартные смеси для ДПП, и именно объем потребления оказался основным фактором, определяющим их эффективность [19]. Среди причин, снижающих комплаентность пациентов к данному виду НП, указываются раннее насыщение, вздутие живота, неприятные вкус и консистенция, а также диарея [27]. Важным фактором, снижающим объем питания, является послеоперационная боль [17]. Адекватная периоперационная анальгезия, индивидуальный подбор смеси по органолептическим свойствам и осмолярности позволят уменьшить негативное влияние каждого из перечисленны факторов. Спектр доступных в настоящее время продуктов для ДПП вполне позволяет это сделать. Существуют формулы со вкусами различных оттенков – сладкого, нейтрального и несладкого (овощной, куриный суп), консистенцией от напитка и сиропа до йогурта и крема. Более подробно подход к выбору смеси описан в нашей предыдущей работе [5].

В приведенных выше исследованиях объем рекомендованной к потреблению смеси составлял 250–500 мл. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что минимально обоснованным количеством, выше которого можно рассчитывать на положительные эффекты ДПП является 200–250 мл в сутки [8][19]. В первые 5–7 дней после операции необходимо ориентироваться не на какой-либо целевой объем смеси, а на ее переносимость (чувство тяжести, боль в животе, тошнота, рвота). Опыт показывает, что реально большинство пациентов способны ежедневно потреблять в эти сроки немногим более 100 мл [7][20].

Таким образом, в настоящее время нет исследований, однозначно свидетельствующих в пользу какого-либо вида смеси при проведении ДПП у пациентов с РЖ. При выборе конкретного продукта следует отдавать предпочтение формулам с оптимальным соотношением азота / небелковые килокалории, осмолярностью, наиболее близкой к физиологической, и индивидуально подобранными органолептическими свойствами – вкусом и консистенцией. Минимально эффективным объемом ДПП является потребление 200–250 мл в сутки. В первую неделю после операции хорошая переносимость питания и отсутствие дискомфорта более важны, чем достижение целевого объема.

Назначение ДПП показано всем пациентам, планирующимся на хирургическое лечение по поводу РЖ. Его применение позволяет повысить потребление белка и энергии, улучшить качество жизни, показатели нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты крови) и состояние иммунитета. У пациентов с тяжелой НН ДПП позволяет существенно снизить количество клинически значимых послеоперационных осложнений. Применение данного вида НП в первые 5 суток после операции является безопасным и не сопровождается увеличением частоты несостоятельности анастомозов. После ГЭ его назначение позитивно влияет на время восстановления моторной функции кишечника и сроки госпитализации пациентов. После СРЖ возможно увеличение частоты нарушений эвакуации из верхних отделов ЖКТ. При исходно тяжелой НН следует рассмотреть возможность начала раннего энтерального питания. После выписки из стационара ДПП позволяет замедлить прогрессирование мальнутриции, улучшить переносимость адъювантного ХТ лечения и повысить качество жизни. В наибольшей мере указанные эффекты выражены после ГЭ и у пациентов с исходно выраженным риском НН (NRS‑2002 ≥ 3). Однозначных преимуществ какого-либо определенного вида смеси при проведении ДПП у пациентов РЖ нет. При выборе конкретного продукта следует отдавать предпочтение формулам с оптимальным соотношением азота: небелковые килокалории, осмолярностью, наиболее близкой к физиологической, и индивидуально подобранными органолептическими свойствами. Следует рекомендовать потребление пациентом не менее 200–250 мл смеси в сутки, а в раннем послеоперационном периоде ориентироваться не на целевой объем, а на признаки переносимости.