Хирургическое лечение пациента с почечно-клеточным раком, осложненным специфическим (опухолевым) и неспецифическим тромбозом нижней полой вены

Среди злокачественных новообразований рак почки занимает одно из первых мест по темпам роста заболеваемости в России. Несмотря на возможности современных диагностических методов исследования, число пациентов с распространенными формами заболевания не снижается. В 5–10% случаев почечно-клеточный рак осложняется формированием опухолевого тромба в нижней полой вене (НПВ), что требует проведения хирургического вмешательства в объеме нефрэктомии с тромбэктомией, являющейся единственным эффективным вариантом лечения данной группы пациентов. Ранее результаты лечения местно-распространенного рака почки были неудовлетворительными в связи с высокой частотой развития осложнений и летальности после расширенных хирургических вмешательств. Тем не менее, совершенствование техники операции требует переоценки предыдущих представлений. Выполнение нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ представляет собой непростую задачу и зачастую сопряжено не только с техническими трудностями, ввиду необходимости мобилизации, контроля и резекции нижней полой вены, но и с риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Наиболее сложной задачей является выбор хирургической тактики при нисходящем неопухолевом геморрагическом тромбозе. В результате длительной опухолевой обструкции организовавшиеся кровяные сгустки, спаянные с интимой сосуда, нередко распространяются в общие подвздошные вены и, как правило, являются технически неудалимыми. При сохранении НПВ остаточный геморрагический тромб в области ее конфлюенса является потенциальным источником тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), для профилактики которой применяют механическую пликацию. Данный маневр не приводит к развитию клинически значимой хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН НК), послеоперационному тромбозу НПВ или ТЭЛА. Несмотря на техническую сложность операции и тяжелое течение послеоперационного периода, хирургическое лечение почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым тромбозом, безусловно, оправдано. В данной статье представлен клинический случай хирургического лечения пациента с почечно-клеточным раком, осложненным массивным специфическим (опухолевым) и неспецифическим тромбозом при наличии сниженной паренхиматозно-выделительной функции контралатеральной почки и выраженной кардиальной патологии.
Цель: поделиться опытом и продемонстрировать результаты успешного хирургического лечения почечноклеточного рака.

1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Буйденок П.И. Феоктистов Ю.М. Операции на нижней полой вене у больных раком почки. VI Российская онкологическая конференция. Материалы конгрессов и конференций, М., 2002:108–109. Доступно по: https://medvis.vidar.ru/jour/article/viewFile/248/249

2. Перлин Д.В., Зипунников В.П., Дымков И.Н., Шманев А.О., Попова М.Б. Лапароскопическая тромбэктомия из нижней полой вены с радикальной нефрэктомией при местно-распространенном почечноклеточном раке. Вестник урологии. 2016;(4):5–14.

3. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Фигурин К.М., Черняев А.В., Климов А.В. и др. Огородникова, С.М. Мхитарян. Резекция нижней полой вены у больных раком почки с массивным опухолевым венозным тромбозом. Журнал Онкоурология. 2018;14(2):15–25. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-2-15-25

4. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, Carson CC, Robertson JE. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol. 1991 Jan;145(1):20–23; discussion 23-24. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)38235-6

5. Shah PH, Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, Lyon TD, Shields RC, et al. Symptomatic Venous Thromboembolism is Associated with Inferior Survival among Patients Undergoing Nephrectomy with Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy for Renal Cell Carcinoma. J Urol. 2018;200(3):520–527. https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.04.069

6. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И., ФеоктистовП.И., Кузнецов К.П., Нехаев И.В. и др. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III– IV уровней. Журнал Онкоурология. 2016;12(4):21-34. https:// doi.org/10.17 650/1726-9776-2016-12-4-21-34

7. Campi R, Tellini R, Sessa F, Mari A, Cocci A, Greco F, et al. Techniques and outcomes of minimally-invasive surgery for nonmetastatic renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombosis: a systematic review of the literature. Minerva Urol Nefrol. 2019 Aug;71(4):339–358. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.19.03396-4

8. Perlin DV, Vorobiev AA, Zippunnikov VP, Dymkov IN. Left-sided renal cell cacrinoma with vena cava inferior thrombus: totally laparoscopic removal. Urologiia. 2018 Dec;(6):122–127.

9. Liu Z, Zhao X, Zhang H-X, Li L-W, Tang S-Y, Wang G-L, et al. Surgical complexity and prognostic outcome of small volume renal cell carcinoma with high-level venous tumor thrombus and large volume renal cell carcinoma with low-level thrombus. Chin Med J. 2019 Aug 5;132(15):1780–1787. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000352

10. Wu JY, Mi Y, Liu S, Yao L, Tang Q, He ZS, et al. Evaluating inferior vena cava wall invasion in renal cell carcinoma tumor thrombus with MRI. Beijing Da Xue Xue Bao. 2019 Aug 18;51(4):673–677. https://doi.org/10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.013

11. Alayed A, Krishna S, Breau RH, Currin S, Flood TA, Narayanasamy S, et al. Diagnostic Accuracy of MRI for Detecting Inferior Vena Cava Wall Invasion in Renal Cell Carcinoma Tumor Thrombus Using Quantitative and Subjective Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2019;212(3):562–569. https://doi.org/10.2214/AJR.18.20209

12. Rose KM, Navaratnam AK, Faraj KS, Abdul-Muhsin HM, Syal A, Elias L, et al. Comparison of Open and Robot Assisted Radical Nephrectomy with Level I and II Inferior Vena Cava Tumor Thrombus: The Mayo Clinic Experience. Urology. 2020 Feb;136:152–157. https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.11.002

13. Ralla B, Adams L, Maxeiner A, Mang J, Krimphove M, Dushe , et al. Perioperative and oncologic outcome in patients treated for renal cell carcinoma with an extended inferior vena cava tumor thrombus level II-IV. Aktuelle Urol. 2019 Jun 4. https://doi.org/10.1055/a-0919-4043

14. Conti SL, Thomas I-C, Hagedorn JC, Chung BI, Chertow GM, Wagner TH, et al. Utilization of cytoreductive nephrectomy and patient survival in the targeted therapy era. Int J Cancer. 2014 May 1;134(9):2245–2252. https://doi.org/10.1002/ijc.28553

15. Reese AC, Whitson JM, Meng MV. Natural history of untreated renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. Urol Oncol. 2013 Oct;31(7):1305–1309. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2011.12.006

16. Blute ML, Boorjian SA, Leibovich BC, Lohse CM, Frank I, Karnes RJ. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol. 2007 Aug;178(2):440–445; discussion 444. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.03.121