Комбинированное лечение инфицированной кисты парауретральной железы

ВВЕДЕНИЕ

Парауретральные кисты развиваются на месте парауретральных желез (железы Скина) и являются достаточно редкой урогенитальной патологией у женщин [1][2]. Железы Скина были впервые описаны в середине 17 века и названы в честь шотландского гинеколога Александра Скина. Однако, до сих пор о железах Скина мало что известно, и заболевания, связанные с ними довольно скудно освещены в научной литературе. Обычно парауретральные железы расположены в каудальном отделе уретры, чаще – латеральнее от нее [3][4].

Клиническое течение парауретральных кист чаще бессимптомное. Однако, при увеличении размеров этого доброкачественного кистозного образования пациентки начинают предъявлять жалобы на учащенное мочеиспускание, диспареунию, болезненные ощущения в области промежности [5]. В просвет парауретральной кисты может попадать патогенная микрофлора из урогенитального тракта женщины, что вызывает ее воспаление [1]. Персистирующая микрофлора способствует усугублению симптоматики: затрудненное и болезненное мочеиспускание, формирование хронических рецидивирующих заболеваний нижних мочевыводящих путей, вплоть до формирования абсцесса [6].

При воспалении парауретральной кисты нет четкого алгоритма лечения [7]. Часть авторов рекомендуют применять консервативную терапию [8]. Другие авторы придерживаются активной тактики – хирургическое лечение [2][4][9] [10]. У каждого метода есть свои достоинства и недостатки, однако в обоих случаях наблюдается определенный процент рецидивирования парауретральной кисты. Поэтому целью этой работы является оптимизация стратегии лечения инфицированной кисты парауретральной железы.

Клинический случай

Пациентка С., 29 лет, на протяжение 4 лет предъявляла жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание. По поводу выше указанных жалоб женщина обращалась за медицинской помощью по месту жительства и лечилась амбулаторно по поводу хронической рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Шесть месяцев назад пациентка С. стала обращать внимание на боль при половых контактах. В связи с чем была осмотрена гинекологом. При ПЦР диагностике мазка из цервикального канала была выявлена Chlamydia trachomatis. После проведенной антимикробной терапии (джозамицином) диспареуния была купирована, однако сохранялся дискомфорт при мочеиспускании.

Месяц назад после переохлаждения у пациентки С. вновь появилась дизурия и боль при мочеиспускании, лейкоцитурия. После приема препаратов из группы фторхинолонов, дизурия не купировалась. У женщины появились гнойные выделения из уретры. В связи с чем решено было пациентку С. дообследовать.

Ультразвуковое исследование мы проводили на аппарате GE LOGIQ 5. При УЗИ трансабдоминальным доступом контуры мочевого пузыря были ровные, стенка его незначительно утолщена до 4 мм, дополнительные объемные образования не визуализировались. При УЗИ трансвагинальным доступом эхо-патологии не было выявлено: размеры органов малого таза были в пределах нормы, свободной жидкости не было, матка и яичники не увеличены, с нормальным кровотоком. При УЗИ трансперинеальным доступом в парауретральной клетчатке было выявлено округлое образование 20х25 мм с четким контуром. Стенка кистозного образования неравномерно утолщена до 3 мм, содержимое неоднородное. При цветовом допплеровском картировании кровоток в стенке кистозного образования отсутствовал, однако была зафиксирована гиперваскуляризация окружающей парауретральной клетчатки. Таким образом, на основании ультразвукового исследования была выявлена парауретральная киста с признаками воспаления. Поэтому было решено выполнить МРТ малого таза, которое подтвердило наличие парауретральной кисты на границе нижней и средней трети уретры, с признаками абсцедирования.

Учитывая результаты инструментальных методов исследования пациентке С. был установлен клинический диагноз: парауретральная киста с признаками абсцедирования. Было решено выполнить хирургическое лечение в объеме вскрытия и санации абсцедирующей парауретральной кисты, с последующей лазерной абляцией стенки кисты. За четыре дня до хирургического вмешательства пациентке С. была назначена антимикробная терапия (доксициклина гидрохлорид 100 мг – 2 раза вдень).

Операцию проводили под общим наркозом. Вначале в уретру был установлен катетер Фолея ch14. Далее выполняли разрез слизистой передней стенки влагалища длиной 4 см над парауретральной кистой. Затем послойно, тупым и острым путем, была выделена «крыша» абсцесса. В зоне наивысшей флюктуации, разрезом 2,5 см была вскрыта парауретральная киста. Гнойное содержимое кисты было эвакуировано путем аспирации (рис. 1). Провисающие края стенки кисты были иссечены острым путем. С целью снижения риска рецидива кисты парауретральной железы была выполнена лазерная вапоризация внутренней поверхности стенки кситозного образования с помощью диодного лазерного аппарата «АЛОД 01» (Алком Медика, Россия). В рану был установлен латексный дренаж. На переднюю стенку влагалища были наложены два провизорных шва.

Рис. 1. Этап операции: после вскрытия парауретральной кисты выполняется санация ее полости.
Fig. 1. Stage of the operation: the cavity of the paraurethral cyst is sanitized after it’s opening.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде пациентке С. была продолжена антибактериальная терапия (доксициклина гидроглорид 100 мг 2 раза в день) в течение 5 дней. Дренаж был удален на 2 сутки.

После удаления уретрального катетера (на 3 сутки), эпизодов задержки мочеиспускания не было. Рана зажила вторичным натяжением. При дальнейшем амбулаторном наблюдении пациентки С. в течение 12 месяцев признаков дизурии и рецидива парауретральной кисты обнаружено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Многие авторы указывают, что клинические симптомы парауретральной кисты часто протекают под маской других заболеваний (хронический цистит, уретрит, вульвит и т.д.), что затрудняет диагностику основного заболевания [1][4]. Наличие у женщины рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей на протяжении 1 года и более является обоснованием для расширения диагностического поиска и тщательного обследования парауретральной области.

Заболевания, передающихся половым путем, являются провокацией для развития воспаления в парауретральных железах с последующей их кистозной трансформацией [8]. Причем, повторное инфицирование Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и т.д. приводит к воспалению уже самой парауретральной кисты и формированию персистенции [1].

Sekhar A. et al. считают, что при инфицировании парауретральной кисты лечение необходимо начинать с антибактериальной терапии [11]. Наблюдение Shah S. R. et al. показало, что 85,3% пациентов
с признаками воспаления парауретральной кисты получали антимикробную терапию [12]. Немецкие исследователи наблюдали случай регресса парауретрального кистозного образования после проведения антимикробной терапии [13]. В большинстве случаев купирование симптомов парауретральной кисты не всегда достигаются после одного курса медикаментозной терапии [6]. Многие авторы считают, что если симптомы нижних мочевых путей сохраняются, то необходим повторный курс антибактериальной терапии [1][14]. Если нет ответа на антибиотики, то пациентам предлагается хирургическое лечение [1][15].

Хирургическое лечение инфицированной кисты парауретральной железы может заключаться в [1]:

• пункции и аспирации содержимого,
• марсупиализации,
• экстирпации (иссечении).

По мнению канадских специалистов, простое дренирование инфицированной парауретральной кисты достаточно для купирования острого воспаления [9]. Однако, при такой тактике лечения наблюдаются частые рецидивы кист.

Марсупиализация является приемлемым вариантом хирургического лечения парауретральной кисты [9]. Однако, после марсупиализации также могут возникать рецидивы кист. Более того марсупиализация подразумевает ушивание полости парауретральной кисты, что является недопустимым в случае инфицирования кисты парауретральной железы.

Иссечение абсцесса парауретральной кисты (удаление кисты без вскрытия ее полости/абсцесса) может показаться на первый взгляд радикальным
методом лечения. Однако, результаты исследования Shah S. R. et al. показали, что после хирургического лечения в виде иссечения абсцесса парауретральной кисты было зафиксирована 11,8% рецидивов [12].

В лечении инфицированной кисты парауретральной железы мы отдаем предпочтение вскрытию и широкому дренированию полости кисты. Для снижения риска рецидивирования кисты мы выполняли лазерную вапоризацию внутренней стенки парауретральной кисты.

Мы считаем, что применение антимикробных препаратов у женщин с признаками скинита в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей оправдано как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Женщины с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей более одного года нуждаются в расширенном обследовании органов малого таза и парауретральной области.

При визуализации парауретральной кисты на фоне хронической инфекции мочевыводящих путей не рекомендуется длительное наблюдение за пациенткой. Таким женщинам показано хирургическое лечение в плановом порядке в объеме иссечения кисты, с целью снижения риска абсцедирования кисты.

Комбинированное лечение (сочетание медикаментозного и хирургического лечения) инфицированной кисты парауретральной железы является эффективным.