Оценка когнитивных функций студентов медицинских университетов в процессе обучения, связанная с состоянием их здоровья

ВВЕДЕНИЕ

Сложно оспорить тезис о том, что компетентность врачебных кадров является одним из ключевых факторов эффективности системы здравоохранения в целом. Без специалистов высокого уровня любое диагностическое, лечебное, реабилитационное медицинское оборудование, любые действенные лекарственные препараты и методы терапии сами по себе не избавят ни одного пациента от болезни и страданий. Формирование же профессиональных кадров системы здравоохранения происходит в образовательном пространстве медицинского ВУЗа, имеющего значительные отличия от технического или гуманитарного, и может быть взаимосвязано с большими интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, напряжением интеллектуальной сферы, что, в свою очередь отражается на состоянии когнитивных возможностей студента, включая кратковременную и долговременную память, внимание, концентрацию, исполнительные функции, способность к абстрактному мышлению. С одной стороны, возраст обучающихся, подразумевает наличие выраженных адаптационных возможностей, эффективных приспособительных реакций, стрессоустойчивости. С другой – необходимость формирования логических и аналитических способностей, запоминания значительных объемов информации, утомительного многочасового пребывания в специализированных аудиториях с лабораторным и диагностическим оборудованием, препаратами, муляжами, симуляторами, часто предполагает избыточные нагрузки на когнитивную сферу, особенно если образовательный процесс сопряжен с неудобным расписанием занятий, отсутствием полноценных перерывов для отдыха и восстановления сил, полноценного питания [1][2][3]. Ситуация осложняется высоким уровнем заболеваемости хронической висцеральной патологией среди студенческой молодежи в целом, и студентов медицинских направлений в частности. От 45 до 65% студентов разных специальностей страдают тем или иным соматическим заболеванием, нередки и случаи наличия у студента нескольких заболеваний [4][5]. Принято считать, что подобное положение связано с множеством социально-экономических, экологических, алиментарных, организационно-технических и прочих факторов [6][7]. В тоже время самооценка состояния физического и психологического здоровья студентами как правило оказывается завышенной. В текущей периодической научной литературе высказываются предположения, что это может быть связано как с упомянутыми выше адаптационными возможностями, физиологическими резервами молодого организма, так и с большим объемом получаемой и осмысливаемой информации, высокой интенсивностью интеллектуальной и физической жизнедеятельности [8][9][10]. На фоне избыточного информационного потока студент игнорирует, подавляет тревожные симптомы, а неприятные ощущения, сигнализирующие о начале патологического процесса, вытесняются на периферию сознания, их значимость в иерархии ценностных приоритетов становится минимальной. Имеет значение и отсутствие привычки к самоанализу, рефлексии, характерное для большинства молодых людей [11][12]. Между тем, неверная самооценка своего состояния может инициировать деструктивное поведение студента по отношению к своему здоровью, формированию разрушительных поведенческих стратегий в целом и приводить, в конечном счете, к снижению результативности познавательных процессов. Тем не менее, во многих работах современных авторов, изучающих факторы эффективности образовательного пространства, приводятся данные о взаимосвязи ряда ключевых параметров самооценки физического и психологического статуса с объективным состоянием здоровья [13][14][15]. В тоже время лишь в небольшим числе работ описываются результаты попыток изучения динамики когнитивного статуса студентов медицинских направлений в процессе обучения, и практически отсутствует информация о возможной взаимосвязи уровня познавательной активности студентов с самооценкой и объективным состоянием здоровья, основными социально-экономическими и прочими средовыми факторами [16][17][18]. Между тем, очевидно, что подобные данные могли бы улучшить понимание процессов формирования у студентов медицинских направлений профессиональных навыков и умений, и способствовать выработке рекомендаций по повышению их эффективности [19][20][21].

Исходя из этих представлений, нами была сформулирована цель настоящего исследования: изучить состояние и динамику когнитивных процессов у студентов-медиков и уровень их взаимосвязи с субъективным и объективным состоянием здоровья, а также наиболее значимыми средовыми факторами образовательного пространства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Рандомизированное исследование с равным гендерным представительством было проведено в течение года с декабря 2018 года по декабрь 2019 года в учебных подразделениях Дальневосточного федерального университета (ДВФУ) и Тихоокеанского Государственного медицинского университета (ТГМУ). Объем выборки составил 394 студента, из них 183 обучались на начальных курсах (средний возраст составил 19,4 лет), 179 – на старших (22,1 года). Частота отклика на запросы – 92%. Критериями исключения из выборки на этапе рандомизации был академический отпуск, острое заболевание на момент исследования, отказ респондента.

Состояние когнитивных функций изучалось с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МОКа-тест; MoCA – Montreal Cognitive Assessment). В настоящее время данная шкала рекомендуется большинством экспертов в области когнитивной сферы для эффективной оценки концентрации, внимания, всех видов памяти, исполнительных функций, зрительно-конструктивных навыков, языковых возможностей, абстрактного мышления, ориентации и счета. Наибольшее число баллов, которое может набрать респондент – 30, число баллов 26 и выше считается нормативным значением. Шкала валидизирована на русском языке, ее чувствительность существенно выше ближайших аналогов (в частности, шкалы мини-Ког), имеет минимальную вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов и активно используется как отечественными, так и зарубежными исследователями при верификации функциональных возможностей и ограничений в когнитивной сфере в том числе у студентов [22][23][24]. МОКа-тест предусматривает оценку кратковременной памяти и вспоминания; внимания, концентрации, рабочей памяти; языковых функций и ориентации в диапазоне значений от 0 до 5 баллов, пространственно-зрительных способностей и исполнительных функций в диапазоне от 0 до 4 баллов, и абстрактного мышления в диапазоне от 0 до 2 баллов.

Изучение качества жизни проводилось по вопроснику «Краткая форма самооценки качества жизни, связанного со здоровьем MOS SF‑36» (MOS SF – Medical Outcomes Study-Short Form) [12][14]. Данный инструмент также валидизирован в России и использовался ранее при подобных или близких исследованиях. В домен Физическое здоровье (ФЗ) входят блоки вопросов о физическом и ролевом функционировании (ФФ, РФ), телесной (соматической) боли (СБ), общем текущем самочувствии (ОС); в домен Психическое здоровье – жизнестойкость (ЖС), социальное функционирование (СФ), эмоциональный статус (ЭС), психологической комфорт (ПК). Каждый подобный перечень вопросов согласно рекомендациям авторов был оценен в диапозоне от 0 до 100 баллов и интерпретировался отдельно, число баллов, соответствующих нормативным значениям – от 50 и выше.

Объективное состояние здоровья верифицировалось по уроню заболеваемости [4][6][25]. Информационной базой служила стандартная медицинская документация: карты амбулаторного пациента (Форма 025/у); журналы регистрации приема пациентов (Форма 001–1/у); контрольные карты диспансерного учета (Форма 062/у). Индекс коморбидности/заболеваемости определялся по специальной таблице рангов хронических заболеваний Чарлсона. Перед работой с источниками от каждого респондента было получено письменное информированное согласие. Специальный вопросник статуса студента медицинского университета (Поздеева, 2008; дополнения авторов, 2019) использовался при сборе информации о социально-экономическом, финансовом, демографическом статусе студентов, а также о его поведенческих практиках, самооценке качества и комфорта социально-бытовой сферы, образовательного пространства университета. Каждый пункт вопросника оценивался студентами в диапазоне от 0 (минимальное значение) до 5 баллов.

Объем необходимой для корректной статистической оценки выборочной совокупности рассчитывался с учетом распределения значений подобных параметров в ранее сделанных замерах. При сравнении средних значений показателей доверительная вероятность 95% и доверительный интервал ±5% считались достаточными; в процессе статистического анализа собранного материала был применен двусторонний анализ дисперсии (ANOVA). Линейная регрессия проводилась для калибровки зависимости суммарного показателя когнитивной функции от внешних средовых факторов влияния. Уровень корреляции взвешенных переменных определялся с использованием коэффициента Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в 27 случаях (7%) данные не были собраны в полном объеме: 16 человек не стали отвечать на вопрос об уровне личного дохода, еще 5 отказались ответить на вопрос о вредных привычках, в 6 анкетах были допущены технические ошибки и помарки – такие ответы были исключены из общего информационного массива. Проведенный тест-анализ Вальда подтвердил, что отсутствующие параметры не являются статистически значимыми.

В таблице 1 представлены результаты оценки состояния когнитивных функций студентов медицинских специальностей. У подавляющего большинства студентов обоих возрастных горизонтов языковые и ориентационные функции сохраняются на высоком уровне и соответствуют нормативам (средние значения 4,7, 4,4 балла соответственно). На приемлемом, но несколько более низком уровне, были оценены показатели кратковременной памяти (4,2 балла). Значения этих показателей достоверно не отличались у студентов начальных и выпускных курсов.

Таблица 1. Состояние когнитивных функций студентов медицинских специальностей (N=362)
Table 1. The state of cognitive functions of medical students (N=362)

В то же время показатель внимания, концентрации и рабочей памяти у старшекурсников оказался достоверно выше, чем у студентов младших курсов (4,8 против 4,2, p≤0,05, среднее значение 4,5 балла). Это же касалось и оценки исполнительных функций студентов: у старшекурсников она достоверно возросла и составила 3,8 балла против 3,1 у студентов младших курсов (p≤0,05). Напротив, пространственно-зрительные способности у старшекурсников несколько снизились, однако отличия оказались недостоверными. Наконец, способности к абстрактному мышлению оказались относительно высокими у студентов в обеих возрастных стратах. Суммарный показатель оценки когнитивных функций у студентов составил 26,1 балла, причем у старшекурсников, согласно полученным данным, он был несколько выше (26,8/25,5, p≥0,05).

На рисунке 1 представлены результаты исследования психического и физического статуса студентов медицинских направлений всех периодов обучения по вопроснику MOS SF‑36v2.

При определении уровня физического здоровья респонденты из обеих возрастных страт оценивали свое физическое функционирование и общее самочувствие в диапазоне 61–66 баллов, что несколько превышает нормативные значения, и, фактически, отрицали наличие соматической боли как скольколибо значимой проблемы (90–92 балла). В то же время старшие студенты давали достоверно более высокую оценку уровня ролевого функционирования (71 против 55 баллов, p≤0,05). Определение психического статуса также дало возможность говорить о достоверно более высокой самооценке социального функционирования и психологического комфорта старшекурсниками (соответственно 74/54 (p≤0,05), и 65/48 баллов (p≤0,05)), в то время как показатели жизнестойкости и эмоционального статуса у студентов младших и старших курсов достоверно не отличались. Одновременно можно отметить, что единственным показателем, который был оценен студентами ниже нормативных значений оказался эмоциональный статус. Студенты младших кусов оценили его в 46 баллов, старшекурсники – в 48. Суммарный показатель физического здоровья у студентов обоих возрастных горизонтов значительно превышал пограничные значения (69 и 72 балла, p≥0,05). Показатель психического здоровья у студентов начального периода обучения лишь минимально соответствовал нормативным значениям, в то время как у старшекурсников он находился на достаточно высоком уровне (52/62 балла, p≤0,05). Композитный показатель качества жизни у студентов младших курсов составил 60 баллов, у старшекурсников 67 баллов, достоверность различий оказалась статистически значимой.

Информация об общих описательных характеристиках социально-экономического, демографического, медицинского статуса, а также некоторых поведенческих стереотипах студентов, вошедших в выборку, приводится в таблице 2.

Таблица 2. Общие характеристики студентов старших курсов медицинских университетов (n=362)
Table 2. General characteristics of senior medical school students (n=362)

Большинство студентов, принявших участие в обследовании, родились и выросли в городских округах края, 21 человек (5,8%) до поступления проживали на территории Дальневосточного федерального округа вне Приморского края. Индивидуальный доход старшекурсников оказался достоверно выше, чем у студентов 1–3 лет обучения, средний индивидуальный доход студентов составил более 12 тыс. рублей, что несколько превышает прожиточный минимум. Достоверно большее число студентов старших курсов состояли в браке и имели детей. Средняя оценка (по пятибалльной шкале) условий, в которых проживали студенты составила 3,9 баллов, условий обучения – 4,0 баллов, качества питания – 2,7 баллов, качества обучения – 4,1 баллов, что примерно соответствует показателям других университетов Дальневосточного округа медицинских университетов центральных районов страны. Наличие вредных привычек большинство опрошенных отрицали. За время пребывания в университете достоверно увеличилась интенсивность занятий спортом: число эпизодов занятий в неделю у студентов младших курсов составило 2,2, среди старшекурсников этот показатель оказался равным 2,9 (p≤0,05). Число хронических заболеваний, изначально высокое, несколько увеличилось к старшим курсам (0,6/0,7, p≥0,05), напротив, число обращений к врачу достоверно снизилось (3,2/2,1, p≤0,05), индекс коморбидности остался неизменным.

Проведенная линейная регрессия позволила предварительно определить ряд показателей качества жизни, связанного со здоровьем, заболеваемости, поведенческих стереотипов и социально-экономического статуса, взаимосвязанных с переменными, описывающими когнитивный потенциал студентов, принявших участие в обследовании. Далее приводится корреляционный анализ между суммарным показателем когнитивной функции и выявленными параметрами (рис. 2).

Наиболее сильно суммарный показатель когнитивной функции студентов оказался связанным с частотой занятий спортом/ физическими нагрузками (r=0,85, p≤0,05) и состоянием физического здоровья (r=0,73, p≤0,05). Корреляция среднего уровня была отмечена с показателями качества питания (r=0,66, p≤0,05) и суммарной самооценки психического здоровья и психологического комфорта (r=0,54, p≤0,05). В то же время показатель активности когнитивных функций имел слабую связь с уровнем заболеваемости, числом обращений за медицинской помощью, качеством обучения и интенсивностью употребления алкоголя.

ОБСУЖДЕНИЕ

К основным результатам, полученным в процессе исследования, можно отнести обнаружение достоверного улучшения исполнительных функций, внимания, концентрации и рабочей памяти в процессе обучения, повышение самооценки психического статуса у старшекурсников, и выявление связи показателя когнитивной функции студентов с частотой занятий физическими нагрузками, состоянием физического здоровья, качеством питания, самооценкой психического здоровья и психологического комфорта.

Напомним, что к исполнительным когнитивным функциям принято относить ряд процессов, с помощью которых осуществляется планирование текущих действий в соответствии с определенной целью или установкой, ориентирование в иерархии внешних и внутренних стимулов и подавление второстепенных, мало значимых для решения поставленных задач раздражителей. Эффективность исполнительной системы зависит от функционального состояния префронтальных зон коры мозга. Она включает в себя как элементарные составляющие, такие как сдерживающий контроль, концентрация внимания, рабочая память, познавательная гибкость, так и более сложные компоненты: рациональное планирование, подвижный интеллект [18][19]. Основной контингент обучающийся в медицинском университете, как известно, составляют молодые люди обоих полов в возрасте 18–23 лет, то есть в периоде, когда для формирования собственных поведенческих стереотипов активно используются подражание привлекательным образцам, копирование опыта значимых других, ориентирование на успешный опыт ближайшего значимого окружения [19][24]. В условиях медицинского образовательного пространства такими примерами могут оказаться представители профессорско-преподавательского состава или ровесники, одногруппники, сокурсники, уже эффективно овладевающие профессиональными навыками и сознательно или интуитивно использующие образовательные стратегии, тренирующие навыки концентрации внимания, краткосрочного и среднесрочного планирования, эвристический подход к решению ситуативных задач. Именно с осознанной или интуитивной тренировкой, многократным воспроизведением поведенческих стереотипов, облегчающих решение проблем, связанных с запоминанием и осмыслением большого массива данных, вероятно, может быть связано улучшение ряда когнитивных функций студентов, выявленное в процессе нашего исследования. Кроме того, важным стимулом, критически значимым мотивом самосовершенствования студентами когнитивных способностей может служить, и, собственно, целеполагание: установка на достижение жизненного успеха, определенного социального и материального статуса при получении квалификации специалиста медицинского профиля. Наконец, повышению эффективности когнитивных функций в немалой степени могут способствовать и существенное расширение коммуникативного пространства, облегчение почти мгновенного доступа практически к любой информации. Современные мессенджеры и социальные сети, электронные хранилища позволяют получить базовую информацию, консультации, аналитические данные не тратя время на их поиск, что также позволяет большее количество времени уделять их осмыслению и принятию верных решений.

Весьма интересными, на наш взгляд, являются данные, полученные в процессе анализа самовосприятия студентами своего психического и физического здоровья и его объективного состояния. Суммарная оценка качества жизни, связанного со здоровьем у студентов обоих возрастных горизонтов, отличалась незначительно и находилась в пределах референтных значений, в то время как число хронических заболеваний у них оказалось весьма высоким (что соответствует данным большинства авторов) [8][11][12]. Подобная ситуация может быть связана со значительными компенсаторными возможностями организма, характерными для возраста большинства респондентов, а также с тем обстоятельством, что избыточные входящие информационные потоки и серьезные психоэмоциональные нагрузки, интенсивная социальная коммуникации вытесняют соматический дискомфорт, пред-болевые ощущения, негативные симптомы на периферию восприятия, искажают представление о своем реальном физическом состоянии. В тоже время, большинство студентов младших курсов дали весьма низкую самооценку своему психологическому статусу, и, прежде всего, эмоциональному состоянию и уровню психологического комфорта. Впрочем, оценка последнего показателя к старшим курсам значительно повысилась, что может быть связано с благоприятной приспособительной стратегией и успешной адаптацией большинства респондентов к особенностям образовательного пространства университетов.

Важным результатом исследования, как было упомянуто выше, на наш взгляд, оказалось определение достаточной взаимосвязи суммарного показателя когнитивной функции студентов с частотой занятий физическими нагрузками, состоянием физического здоровья, качеством питания, в меньшей степени – самооценкой психического здоровья и психологического комфорта. Нам не удалось найти близких или схожих результатов для студентов медицинских специальностей в периодической научной литературе, представленной в основных наукометрических базах [15][17]. Тем не менее, подобный результат нельзя назвать неожиданным: хорошо известно, что дозированные физические нагрузки могут достаточно сильно коррелировать с последующей психической активностью, интенсификацией восприятия и переработки информации.

Настоящее исследование не свободно от ограничений и недостатков. В частности, не был выполнен сравнительный анализ изменчивости когнитивных возможностей между женской и мужской когортами студентов, принявших участие в исследовании. Несомненно, более широкий спектр социально-экономических, физиологических и других факторов влияния на когнитивную сферу студентов медицинских направлений, позволил бы сделать более глубокие и обоснованные выводы об особенностях формирования их познавательных способностей за период обучения. Тем не менее, на наш взгляд, в представленном виде исследование может вызывать определенный интерес у специалистов в сфере социологии образования, общественного здоровья, педагогики и смежных специальностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Состояние когнитивных функций у студентов медицинских специальностей находится в пределах нормальных значений. Суммарный балл оценки когнитивных функций у студентов старших курсов выше, чем у студентов начальных лет обучения, однако различия недостоверны. Исполнительные функции, а также внимание, концентрация и рабочая память достоверно улучшаются в процессе обучения.

2. Студенты обоих возрастных страт дают высокую оценку своему физическому статусу (69/72 балла). В тоже время респонденты, обучающиеся на младших курсах оценивают свой психологический комфорт и, в целом, психический статус, достоверно ниже, чем их более старшие сверстники (52/62 балла, p≤0,05). Общая оценка КЖСЗ студентами медицинских университетов находится в пределах нормативных значений. В тоже время у студентов отмечается высокий уровень хронической заболеваемости.

3. Описательные переменные социально-экономического, демографического, медицинского статуса обследованной группы студентов соответствуют таковым у студентов медицинского профиля Дальневосточного федерального округа и европейской части страны и однородны у студентов младших и старших возрастных страт. Однако некоторые поведенческие характеристики, связанные со здоровьем у студентов младших и старших курсов, достоверно различаются. Так, старшекурсники чаще занимаются спортом, и, напротив, реже обращаются за врачебной помощью.

4. Показатель когнитивной функции студентов взаимосвязан с частотой занятиями спортом/ физическими нагрузками (r=0,85, p≤0,05), состоянием физического здоровья (r=0,73, p≤0,05), качеством питания (r=0,66, p≤0,05), самооценкой психического здоровья и психологического комфорта (r=0,54, p≤0,05).