Острое повреждение почек в хирургии рака почки: патогенез, терапия ранних и поздних осложнений

Развитие острого почечного повреждения обусловлено рядом факторов как со стороны пациента (возраст, сопутствующая патология, объективный статус), так и онкологическим процессом (стадия заболевания, локализация, объем оперативного вмешательства, доступ и т.д.). Острое почечное повреждение у пациентов с раком почки после проведения оперативного лечения может сопровождаться развитием ранних (гипергидратация, нарушения электролитного баланса, гиперкалиемия, нарушения кислотно‑ основного состояния, уремическая интоксикация) и поздних (хроническая болезнь почек) осложнений. Частота развития указанных осложнений повышается с увеличением объема резекции почки, вследствие чего важными являются учет факторов риска, своевременная диагностика степени повреждения почек и проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции почек.

В настоящий момент изучают возможность использования различных молекул в качестве ранних маркеров повреждения почек, которые помогают не только оценить наличие повреждения почек, но и локализовать его. Например, альбумин, цистатин С сыворотки, альфа 1‑микроглобулин, Р2‑микроглобулин – маркеры повреждения клубочка, NGAL, KIM‑1; L‑FABP, цистатин‑ С мочи, IL‑18 – отражают повреждение проксимального канальца, GST, NGAL – дистального канальца, калибиндин D28 – характеризует повреждение собирательной трубки, остеопонтин, NHE‑3 – связаны с повреждением петли Генле. Проведение мероприятий лечебно‑ профилактического характера (инфузионной терапии, противоишемической защиты, модуляции ферроптоза, заместительной почечной терапии), а также динамическое мониторирование основных биомаркеров почечного повреждения направлено на предупреждение персистирования патологического процесса с возможным исходом в хроническую болезнь почек, что особенно нежелательно у пациентов с раком единственной почки. Основными направлениями лечебно‑п рофилактических мероприятий у пациентов с острым повреждением почек следует считать: 1) максимально быстрое устранение или минимизацию действия опухолевой ткани; 2) контроль и коррекцию жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек (гипергидратации, нарушений электролитного баланса (гиперкалиемии), кислотно‑ основного состояния, уремической интоксикации). Способы противоишемической защиты включают в себя ряд хирургических приемов, направленных 1) на минимизацию времени ишемии, 2) на снижение интенсивности энергозависимых метаболических процессов в почке, 3) на тренировку почечной паренхимы к гипоксическим условиям (прием ишемического прекондиционирования).

Продолжительность почечной ишемии представляет собой важный модифицируемый фактор, влияющий на раннюю и отдаленную почечную функцию у пациентов, подвергшихся хирургическому воздействию.

В статье проведен анализ современных научных данных, посвященных проблеме периоперационного острого почечного повреждения в хирургии рака почки.

1. Du Z, Chen W, Xia Q, Shi O, Chen Q. Trends and projections of kidney cancer incidence at the global and national levels, 1990-2030: a Bayesian age-period-cohort modeling study. Biomark Res. 2020 May 13;8:16. https://doi.org/10.1186/s40364-020-00195-3

2. Case J, Khan S, Khalid R, Khan A. Epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit. Crit Care Res Pract. 2013;2013:479730. https://doi.org/10.1155/2013/479730

3. Padala SA, Barsouk A, Thandra KC, Saginala K, Mohammed A, Vakiti A, et al. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. World J Oncol. 2020;11(3):79–87. https://doi.org/10.14740/wjon1279

4. Farooqi S, Dickhout JG. Major comorbid disease processes associated with increased incidence of acute kidney injury. World J Nephrol. 2016 Mar 6;5(2):139–146. https://doi.org/10.5527/wjn.v5.i2.139

5. Rosner MH, Perazella MA. Acute kidney injury in the patient with cancer. Kidney Res Clin Pract. 2019 Sep 30;38(3):295–308. https://doi.org/10.23876/j.krcp.19.042

6. Kellum JA, Romagnani P, Ashuntantang G, Ronco C, Zarbock A, Anders HJ. Acute kidney injury. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):52. https://doi.org/10.1038/s41572-021-00284-z

7. Sundström J, Bodegard J, Bollmann A, Vervloet MG, Mark PB, Karasik A, et al.; CaReMe CKD Investigators. Prevalence, outcomes, and cost of chronic kidney disease in a contemporary population of 2·4 million patients from 11 countries: The CaReMe CKD study. Lancet Reg Health Eur. 2022 Jun 30;20:100438. https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2022.100438

8. Кульченко Н. Г. Лечение локализованного рака почки. Южно-Российский онкологический журнал. 2020;1(1):69–75. https://doi.org/10.37748/2687-0533-2020-1-1-6

9. Шевченко А. Н., Бреус А. А., Нескубина И. В., Дженкова Е. А., Филатова Е. В., Швырёв Д. А. Оценка прогностической значимости некоторых биологических факторов при локальном и генерализованном светлоклеточном раке почки. Южно-Российский онкологический журнал. 2020;1(1):6–22. https://doi.org/10.37748/2687-0533-2020-1-1-1

10. Димитриади С. Н., Ушакова Н. Д., Величко А. В., Франциянц Е. М. Оценка корригирующего влияния лечебного плазмафереза на состояние почечной функции у больных после хирургического лечения локализованного рака почки. Южно-Российский онкологический журнал. 2021;2(2):6–14. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-1

11. Sokolov DV, Polushin YS. Acute renal injury in the peri-operative period. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2018;15(1):46–54

12. Burne-Taney MJ, Liu M, Ascon D, Molls RR, Racusen L, Rabb H. Transfer of lymphocytes from mice with renal ischemia can induce albuminuria in naive mice: a possible mechanism linking early injury and progressive renal disease? Am J Physiol Renal Physiol. 2006;291(5):F981-6. https://doi.org/10.1152/ajprenal.00229.2005

13. Попов С. В., Гусейнов Р. Г., Скрябин О. Н., Сивак К. В. Тепловая ишемия почки. М., 2021.

14. Митциев А. К. Изменение активности перекисного окисления липидов как механизм развития патологии почек при действии тяжелых металлов. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2015;2:72–76.

15. Balzer MS, Doke T, Yang YW, Aldridge DL, Hu H, Mai H, et al. Single-cell analysis highlights differences in druggable pathways underlying adaptive or fibrotic kidney regeneration. Nat Commun. 2022 Jul 11;13(1):4018. https://doi.org/10.1038/s41467-022-31772-9

16. Liu Y, Wang J. Ferroptosis, a Rising Force against Renal Fibrosis. Oxid Med Cell Longev. 2022 Oct 12;2022:7686956. https://doi.org/10.1155/2022/7686956

17. Zhou RP, Chen Y, Wei X, Yu B, Xiong ZG, Lu C, et al. Novel insights into ferroptosis: Implications for age-related diseases. Theranostics. 2020;10(26):11976–11997. https://doi.org/10.7150/thno.50663

18. Тимербулатов Ш. В., Тимербулатов М. В., Султанбаев А. У. Реперфузионный синдром в абдоминальной хирургии. Медицинский вестник Башкортостана. 2010;5(4):145–151.

19. Cho A, Lee JE, Kwon GY, Huh W, Lee HM, Kim YG, Kim DJ, Oh HY, Choi HY. Post-operative acute kidney injury in patients with renal cell carcinoma is a potent risk factor for new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy. Nephrol Dial Transplant. 2011 Nov;26(11):3496–3501. https://doi.org/10.1093/ndt/gfr094

20. Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W, Benoit D. Acute kidney injury in critically ill cancer patients: an update. Crit Care. 2016 Aug 2;20(1):209. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1382-6

21. Grams ME, Sang Y, Coresh J, Ballew S, Matsushita K, Molnar MZ, et al. Acute Kidney Injury After Major Surgery: A Retrospective Analysis of Veterans Health Administration Data. Am J Kidney Dis. 2016;67(6):872–880. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.07.022

22. Meersch M, Schmidt C, Zarbock A. Perioperative Acute Kidney Injury: An Under-Recognized Problem. Anesth Analg. 2017;125(4):1223–1232. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000002369

23. Djordjevic A, Susak S, Velicki L, Antonic M. Acute Kidney Injury after Open-Heart Surgery Procedures. Acta Clin Croat. 2021;60(1):120–126. https://doi.org/10.20471/acc.2021.60.01.17

24. Antonelli A, Allinovi M, Cocci A, Russo GI, Schiavina R, Rocco B, et al. The Predictive Role of Biomarkers for the Detection of Acute Kidney Injury After Partial or Radical Nephrectomy: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol Focus. 2020;6(2):344–353. https://doi.org/10.1016/j.euf.2018.09.020

25. Martini A, Sfakianos JP, Paulucci DJ, Abaza R, Eun DD, Bhandari A, et al. Predicting acute kidney injury after robot-assisted partial nephrectomy: Implications for patient selection and postoperative management. Urol Oncol. 2019 Jul;37(7):445–451. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2019.04.018

26. Wu Y, Chen J, Luo C, Chen L, Huang B. Predicting the risk of postoperative acute kidney injury: development and assessment of a novel predictive nomogram. J Int Med Res. 2021 Aug;49(8):3000605211032838. https://doi.org/10.1177/03000605211032838

27. Матвеев В. Б. Клиническая онкоурология. М., 2011.

28. Мосоян М., Румянцев А., Есаян А., Земченко А. Отдаленные результаты открытой, лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки. Врач. 2017;28(11):79–82.

29. Смирнов А. В., Румянцев А. Ш. Острое повреждение почек. Часть I. Нефрология. 2020;24(1):67–95. https://doi.org/10.36485/1561-6274-2020-24-1-67-95

30. Arthur JM, Hill EG, Alge JL, Lewis EC, Neely BA, Janech MG, et al. Evaluation of 32 urine biomarkers to predict the progression of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int. 2014;85(2):431–438. https://doi.org/10.1038/ki.2013.333

31. Смирнова Н. Н., Галкина О. В., Новикова В. П., Прокопьева Н. Э. Современные биомаркеры повреждения почек в педиатрии. Нефрология. 2019;23(4):112–118. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-112-118

32. Vijayan A, Faubel S, Askenazi DJ, Cerda J, Fissell WH, Heung M, et al. American Society of Nephrology Acute Kidney Injury Advisory G. Clinical Use of the Urine Biomarker [TIMP-2] x [IGFBP7] for Acute Kidney Injury Risk Assessment. Am J Kidney Dis. 2016;68(1):19–28. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.12.033

33. Димитриади С. Н., Франциянц Е. М., Ушакова Н. Д., Розенко Д. А., Величко А. В Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):77–83. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-77-83.

34. Haase M, Bellomo R, Devarajan P, Schlattmann P, Haase-Fielitz A, Group NM. Accuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2009;54(6):1012–1024. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.07.020

35. Prowle JR, Kirwan CJ, Bellomo R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2014;10(1):37–47. https://doi.org/10.1038/nrneph.2013.232

36. Raimundo M, Crichton S, Martin JR, Syed Y, Varrier M, Wyncoll D, et al. Increased Fluid Administration After Early Acute Kidney Injury is Associated with Less Renal Recovery. Shock. 2015;44(5):431–437. https://doi.org/10.1097/shk.0000000000000453

37. Кит О. И., Франциянц Е. М., Димитриади С. Н., Каплиева И. В., Трепитаки Л. К., Черярина Н.Д. Роль маркеров острого повреждения почек в выборе тактики хирургического лечения больных раком почки. Онкоурология. 2015;11(3):34–39. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2015-11-3-34-39

38. Eggener SE, Clark MA, Shikanov S, Smith B, Kaag M, Russo P, et al. Impact of warm versus cold ischemia on renal function following partial nephrectomy. World J Urol. 2015 Mar;33(3):351–357. https://doi.org/10.1007/s00345-014-1315-4

39. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009 Sep;182(3):844–853. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.05.035

40. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, Beard C, Bhayani S, Bolger GB et al. National comprehensive cancer n. Kidney cancer, version 3. 2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015;13(2):151–159. https://doi.org/10.6004/jnccn.2015.0022