Оптимальная техника реконструкции сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении

Цель исследования. Сравнить результаты различных методик выполнения классической КЭAЭ у больных с ишемическим инсультом.

Материалы и методы. В ретроспективном исследовании мы собрали данные по 1242 паци-ентам, которым была выполнена КЭАЭ в период с января 2011 г. по декабрь 2019 г.. КЭАЭ с использованием заплаты для закрытия артериотомического отверстия выполнена в 239 случаях. В 1003 — закрытие артериотомического отверстия осуществлялось первичным швом. Использовали 3 методики закрытия артериотомии с применением заплаты и три методики обвивного шва. Мужчин было 848, женщин 394. Средний возраст составил 63,16 года. Все больные были симптомными. У 49,2% пациентов было преходящее нарушение мозгового кровообращения (ТИА), ишемический инсульт перенесли 50,8% больных. У всех пациентов имелся стеноз сонной артерии. После операции у 5 (0,4%) пациентов развился ишемический инсульт, у 1 (0,08%) — повреждение n.hypoglossus, у 3 (0,24%) — послеопера ционная гематома. При выполнении КЭАЭ использование внутрипросветного шунта не потребовалось. Всем больным после операции выполнялось дуплексное исследование через 1, 3, 6, 12 ме-сяцев. Далее — каждый год. Пристально оценивалась область реконструкции: состояние геометрии артерии в дистальной и проксимальных частях артериотомии, особенности кровотока по артерии, наличие и степень нарастания неонтимы. Развитие рестеноза сравнивались между группами в течение 36 месяцев наблюдения.

Результаты. При оценке геометрических изменений в группе с наложением заплаты отмечено, что наихудшие результаты получены при использовании методики с П-образным фиксирующим швом на дистальную часть заплаты и применением широкой заплаты. При применении узкой заплаты геометрические изменения по ширине наименьшие. Основной причиной частых геометрических изменений в дистальной части заплаты явилось подворачивание заплаты внутрь артерии с образованием дубликатуры. Применение модифицированной методики закрытия артериотомии заплатой позволило сократить количество искажений в зоне операции, избежать образования стенозов артерии в месте наложения заплаты, предотвратить изменения геометрии бифуркации внутренней сонной артерии. Наилучшие резуль-таты при наложении первичного краевого шва получены при методике закрытия артериотомии встречным краевым швом с прецизионным контролем наложения. Применение П-образного шва по краям артериотомии позволило избежать деформаций в этом месте. Контроль вкола иглы за счет расправления и подъема края стенки обеспечило отсутствие деформаций шва.

Заключение. Техника закрытия после КЭАЭ влияет на гемодинамический профиль. Исользование заплат для закрытия артериотомии приводит к изменению нативной геометрии бифуркации сонной артерии, приводит к развитию рестенозов в большей степени, чем при использовании обвивного шва. При выполнении обвивного шва необходимо использовать прецизионную технику самого шва. Линейный прецизионный шов остается методом выбора ушивания артериотомии.

хирургическая техника, сонные артерии, стеноз сонной артерии, цереброваскулярное кровообращение, техника эндартерэктомии, обвивной шов

1. Ahmed SB, Daniel G, Benezit M, Ribal J-P, Rosset E. Eversion carotid endarterectomy without shunt: concerning 1385 consecutive cases. J Cardiovasc Surg (Torino). 2017 Aug;58(4):543–550. https://doi.org/10.23736/S0021-9509.16.08495-0

2. Skelly CL, Meyerson SL, Curi MA, Desai TR, Bassiouny HS, McKinsey JF, et al. Routine early postoperative duplex scanning is unnecessary following uncomplicated carotid endarterectomy. Vasc Endovascular Surg. 2002 Apr;36(2):115–122. https://doi.org/10.1177/153857440203600206

3. Chen GZ, Wu YZ, Diao PY, Ma L, Yan S, Chen XY, et al. Comparison of Eversion Carotid Endarterectomy and Patch Carotid Endarterectomy: A Retrospective Study of 6 Years of Experience. Med Sci Monit. 2018 Aug 21;24:5820–5825. https://doi.org/10.12659/MSM.907762

4. McBride R, Porter J, Al-Khaffaf H. The modified operative technique of partial eversion carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2017 Jan;65(1):263–266. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.10.057

5. Tsantilas P, Kühnl A, Kallmayer M, Pelisek J, Poppert H, Schmid S, et al. A short time interval between the neurologic index event and carotid endarterectomy is not a risk factor for carotid surgery. J Vasc Surg. 2017 Jan;65(1):12-20.e1. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.07.116

6. Howell SJ. Carotid endarterectomy. Br J Anaesth. 2007 Jul;99(1):119–131. https://doi.org/10.1093/bja/aem137

7. Baram A, Majeed G, Subhi Abdel-Majeed A. Carotid endarterectomy: neither shunting nor patching technique. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018 Jul;26(6):446–450. https://doi.org/10.1177/0218492318788777

8. Zarins CK. Carotid endarterectomy: the gold standard. J Endovasc Surg. 1996 Feb;3(1):10–15. https://doi.org/10.1583/1074-6 218(1996)003<0010:CETGS>2.0.CO;2

9. Avrahami I, Raz D, Bash O. Biomechanical Aspects of Closing Approaches in Postcarotid Endarterectomy. Comput Math Methods Med. 2018;2018:4517652. https://doi.org/10.1155/2018/4517652

10. Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus primary closure: a prospective randomized study. J Vasc Surg. 2005 Mar;41(3):403– 407; discussion 407–408. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.11.036

11. Al-Rawi PG, Turner CL, Waran V, Ng I, Kirkpatrick PJ. A randomized trial of synthetic patch versus direct primary closure in carotid endarterectomy. Neurosurgery. 2006 Oct;59(4):822– 828; discussion 828–829. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000232640.11438

12. Rerkasem K, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000160. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000160.pub3

13. MaertensV, Maertens H, Kint M, Coucke C, Blomme Y. Complication Rate after Carotid Endarterectomy Comparing Patch Angioplasty and Primary Closure. Ann Vasc Surg. 2016 Jan;30:248–252. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2015.07.045

14. Bond R, Rerkasem K, Naylor AR, Aburahma AF, Rothwell PM. Systematic review of randomized controlled trials of patch angioplasty versus primary closure and different types of patch materials during carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1126–1135. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.08.048

15. Ho KJ, Nguyen LL, Menard MT. Intermediate-term outcome of carotid endarterectomy with bovine pericardial patch closure compared with Dacron patch and primary closure. J Vasc Surg. 2012 Mar;55(3):708–714. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.10.007

16. Domanin M, Buora A, Scardulla F, Guerciotti B, Forzenigo L, Biondetti P, et al. Computational Fluid-Dynamic Analysis after Carotid Endarterectomy: Patch Graft versus Direct Suture Closure. Ann Vasc Surg. 2017 Oct;44:325–335. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.04.016