Случай успешного лечения пациента со свищом эзофагогастроанастомоза с трахеей после экстирпации и пластики пищевода

Возникновение трахеальных свищей ишемического генеза в сочетании с несостоятельностью эзофагогастроанастомоза и сообщением между ними является редким и грозным осложнением после эзофагэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией ввиду своего анатомического положения и обширности. При этом оно недостаточно широко задокументировано в литературе, как в аспекте лечения, так и в аспекте причин его возникновения. Данное наблюдение имеет целью продемонстрировать редкую причину данного осложнения и нетипичный успешный способ его лечения. В данном случае у пациента с плоскоклеточной карциномой G2 средней трети пищевода и TNM стадией cT3NхM0 при торакоскопической- лапаротомической эзофагэктомии по McKeown интраоперационно был выявлен короткий артериальный ствол диаметром около 3мм, который проходил через параканкрозный инфильтрат и кровоснабжал пищевод и трахею. Для сохранения абластичности ствол не выделялся из инфильтрата, а был клипирован и пересечен между аортой и инфильтратом. На 7-е сутки после операции была диагностирована несостоятельность эзофагогастроанастомоза, свищ трахеи со средостением и сообщение между несостоятельностью эзофагогастроанастомоза и свищем трахеи. Данное сочетание расценено нами как частный случай эзофаготрахеального свища, осложненного так же сообщением с правой плевральной полостью и пневмотораксом. По нашему опыту, частичная несостоятельность эзофагогастроанастомоза успешно заживает вторичным натяжением в течение 10–15 суток на фоне дренирования цервикотомной раны и питания через зонд. В данном случае имело место затекание слюны в средостение и попадание ее в просвет трахеи и в правую плевральную полость. Хирургическое разобщение свища и стентирование трахеи рассматривались, но не применялись, так как свищ, на наш взгляд, контролировался, но заживлению препятствовало агрессивное содержимое желудочного стебля. Пациент находился на вспомогательной вентиляции легких с минимальной поддержкой давлением и повышенной фракцией кислорода на вдохе. По этой причине мы сочли наиболее оптимальным стентирование зоны несостоятельности эзофагогастроанастомоза покрытым стентом для прекращения поступления агрессивного содержимого желудочного стебля в свищевой ход, что привело к успешному лечению развившегося тяжелого осложнения. Отдельно отметим, что данный способ лечения может оказаться неэффективным у пациентов, которым при вентиляции легких необходима поддержка давлением.

эзофагэктомия, торакоскопия, трахеопищеводный свищ, трахеоплевральный свищ, стентирование, медиастинальная лимфаденэктомия

1. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г. Трансстернальный доступ в хирургическом лечении врождённого изолированного трахеопищеводного свища. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;14(2):320–322. https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14077

2. Паршин В.Д., Русаков М. А., Паршин В. В. Хирургия трахеопищеводного свища. М.: Альди-Принт, 2016, 263 с.

3. Lambertz R, Hölscher AH, Bludau M, Leers JM, Gutschow C, Schröder W. Management of Tracheo- or Bronchoesophageal Fistula After Ivor-Lewis Esophagectomy. World J Surg. 2016;40(7):1680– 1687. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3470-9

4. Татур А.А., Леонович С.И., Гончаров А.А., Пландовский А.В., Кардис В.И., Попов М.Н. и др. Радикальное хирургическое лечение приобретенных трахеопищеводных и бронхопищеводных свищей. Хирургия. Восточная Европа. 2012;3(3):145–146.

5. Паршин В.Д., Ручкин Д.В., Базаров Д.В., Вишневская Г.А., Левицкая Н.Н., Головинский С.В. Разобщение трахеального свища искусственного пищевода у больного после экстирпации пищевода по поводу плоскоклеточного рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008;10:68–70.

6. Lindner K, Lübbe L, Müller A-K, Palmes D, Senninger N, Hummel R. Potential risk factors and outcomes of fistulas between the upper intestinal tract and the airway following Ivor-Lewis esophagectomy. Dis Esophagus. 2017 Feb 1;30(3):1–8. https:// doi.org/10.1111/dote.12459

7. Palmes D, Kebschull L, Bahde R, Senninger N, Pascher A, Laukötter MG, et al. Management of Nonmalignant Tracheo- and Bronchoesophageal Fistula after Esophagectomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Mar 1. https://doi.org/10.1055/s-0039-1700970

8. Morita Y, Takase K, Ichikawa H, Yamada T, Sato A, Higano S, et al. Bronchial artery anatomy: preoperative 3D simulation with multidetector CT. Radiology. 2010 Jun;255(3):934–943. https://doi.org/10.1148/radiol.10081220

9. Wada T, Takeuchi H, Kawakubo H, Nakamura R, Oyama T, Takahashi T, et al. Clinical utility of preoperative evaluation of bronchial arteries by three-dimensional computed tomographic angiography for esophageal cancer surgery. Dis Esophagus. 2013 Aug;26(6):616–622. https://doi.org/10.1111/dote.12012

10. Balakrishnan A, Tapias L, Wright CD, Lanuti MX, Gaissert HA, Mathisen DJ, et al. Surgical Management of Post-Esophagectomy Tracheo-Bronchial-Esophageal Fistula. Ann Thorac Surg. 2018;106(6):1640–1646. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.06.076

11. Rafieian S, Asadi Gharabaghi M. Tracheopleural fistula after thoracoscopic esophagectomy: novel therapeutic approach with pericardial and intercostal muscle flaps. J Surg Case Rep. 2018 Oct;2018(10):rjy277. https://doi.org/10.1093/jscr/rjy277

12. Schweigert M, Dubecz A, Beron M, Muschweck H, Stein HJ. Management of anastomotic leakage-induced tracheobronchial fistula following oesophagectomy: the role of endoscopic stent insertion. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 May;41(5):e74-80. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezr328