Preview

Исследования и практика в медицине

Расширенный поиск
Том 3, № 4 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17709/2409-2231-2016-3-4

Оригинальные статьи. Онкология

8-18 579
Аннотация

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии по причине сохраняющихся высоких показателей заболеваемости данной патологией. Основными методами радикального лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ являются радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия – дистанционная (ДЛТ) или брахитерапия. Тем не менее частота биохимического маркерного прогрессирования заболевания после проведения радикальных методов терапии остается высокой и достигает 27–53%. При этом крайне важным является поиск опухолевого очага, приводящего к повышению маркера. У больных с появлением отдаленных метастазов единственным общепринятым методом до настоящего времени являлась паллиативная гормональная терапия (ГТ). Тем не менее, у значительного числа пациентов маркерный рецидив может быть ассоциирован с так называемым олиго-метастатическим прогрессированием заболевания, при котором количество выявленных метастатических очагов минимально. Как показывают результаты исследований, применение хирургического или лучевого методов лечения у отобранных пациентов данной когорты позволяет существенно увеличить продолжительность времени до назначения ГТ, а в ряде случаев полностью отказаться от ее проведения.

Цель исследования. Оценить результаты спасительной тазовой лимфаденэктомии у больных РПЖ с прогрессированием заболевания после радикальных методов терапии.

Пациенты и методы. В статье обобщены результаты хирургического лечения больных, которым выполнена спасительная лимфаденэктомия (СЛАЭ) по поводу олиго-метастатического лимфогенного прогрессирования РПЖ после проведенного лечения в 3 центрах – МНИОИ имени П. А. Герцена, филиале НМИРЦ; НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова и ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ. В данном многоцентровом исследовании оценены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 57 пациентов.

Результаты. Результаты исследования показали высокую эффективность методики спасительной тазовой лимфаденэктомии у больных РПЖ с прогрессированием заболевания после радикального лечения. Так, ответ на проведенную терапию в виде снижения уровня маркера отмечен у 47 (82,5%) больных. Снижение уровня ПСА ≥50% от исходного значения через месяц после операции зарегистрировано у 38 (66,7%) больных. Полный ответ в виде снижения маркера ≤0,2 нг/мл отмечен у 13 (22,8%) больных. За всю медиану периода наблюдения 12 мес больные с полным ответом на терапию не  получали никакого гормонального лечения.

Заключение. Спасительная тазовая лимфаденэктомия является эффективным методом терапии больных с наличием лимфогенного прогрессирования РПЖ после проведенного радикального лечения, демонстрирующим удовлетворительные онкологические результаты. У значительного контингента больных СЛАЭ ассоциирована с хорошим ответом на терапию в виде снижения уровня ПСА и длительным безрецидивным периодом. У ряда пациентов удаление лимфогенных метастазов позволяет отсрочить или отказаться от проведения ГТ и надеяться на увеличение показателей общей выживаемости больных.

19-26 461
Аннотация

Злокачественные опухоли надпочечников, такие как адренокортикальный рак (АКР) и злокачественная феохромоцитома (ЗФХЦ), имеют особо агрессивное течение, обусловливающее высокую летальность у данной категории пациентов, особенно на поздних стадиях заболевания. В связи с этим существует статистически значимая разница в выживаемости больных в зависимости от сроков выявления и начала лечения.

Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения больных опухолями надпочечников.

Пациенты и методы. 55 пациентам в возрасте от 17 до 75 лет (медиана – 50 ± 13 лет) с первичными опухолевыми образованиями надпочечников в период с 1999 по 2014 гг. в отделении онкоурологии МНИОИ имени П. А. Герцена проведено хирургическое лечение. 18 адреналэктомий (32,7%) выполнены лапароскопическим доступом, 36 (65,5%) – открытым, 1 (1,8%) – видеоассистированным. Среди них: забрюшинная лимфаденэктомия с ипсилатеральной стороны выполнена в 14 (25,5%), комбинированные операции с резекцией соседних органов – 7 (12,7%), тромбэктомия с резекцией нижней полой вены – в 3 (5,5%) случаях. Медиана времени операций составила 100 ± 73 минут, при открытых хирургических вмешательствах – 183 ± 55 минут, лапароскопических – 60 ± 30 минут. Объем кровопотери – 300 ± 1136 мл. По данным планового морфологического исследования, у 24 (43,6%) пациентов опухоли имели доброкачественный характер, у остальных 31 (56,4%) – злокачественный.

Результаты. Отдаленные результаты удалось проследить у 84% больных в группе АКР. Время наблюдения за больными варьирует от 2 до 167 месяцев, с медианой 64,5 (IQR22–111) месяцев. Медиана выживаемости без прогрессирования и 5-летняя общая и опухолеспецифическая выживаемости составили: I ст. – 93 мес и 67 ± 13%, II ст. – 30 мес и 75 ± 21%, III ст. – 18 мес и 67 ± 27%, IV ст. – 10 мес и 25 ± 21%. Время наблюдения за больными с ЗФХЦ варьирует от 12 до 102 месяцев, с медианой 60 (IQR 18–102) месяцев. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 26 (IQR 15–38) месяцев, 5-летняя общая и опухолеспецифическая выживаемости составили 33 ± 27%.

Заключение. В настоящее время основной задачей является выявление и оперативное лечение злокачественных опухолей надпочечников на ранних стадиях заболевания, что позволяет улучшить результаты безрецидивной и общей выживаемости. По нашему мнению, целесообразно расширение показаний к объемам хирургического лечения при первично выявленных генерализованных формах с наличием солитарных метастазов, а также активная хирургическая тактика при прогрессировании опухолевого процесса.

Оригинальные статьи. Организация здравоохранения

27-32 461
Аннотация

Цель исследования. Оценка объема и охвата обследованиями пациенток с привычным невынашиванием беременности в условиях первичного звена здравоохранения ЗелАО г. Москвы.

Материалы и методы. Проведено сравнение частоты встречаемости невынашивания беременности в странах Европы, США, России и в городе Москве. Выполнен ретроспективный анализ 221 истории болезни за период 2013–2015 гг. у пациенток, имевших в анамнезе 2 и более случаев невынашивания беременности. Критериями отбора в исследование явились: завершение беременности в сроке гестации от 22 до 37 недель, наличие диагноза «привычное невынашивание» при постановке на учет по беременности.

Результаты. Описаны факторы, предрасполагающие к невынашиванию, оценены охват первичным звеном здравоохранения этих пациенток, своевременность постановки на учет по беременности, полнота обследования смежными специалистами при наличии у пациенток сопутствующей патологии. Проведена оценка частоты встречаемости соматической экстрагенитальной патологии у пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), а также влияние этой патологии на протекание беременности. Определено влияние ранее перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза на вероятное невынашивание беременности, проведена оценка качества диагностики подобных заболеваний на раннем этапе наблюдения в первичном звене. Установлено, что предгравидарная подготовка пациенток с ПНБ на 80% может быть осуществлена в рамках обследований, предоставляемых по программе территориального медицинского обслуживания пациентов. Оценена роль дорогостоящих исследований, проведенных в рамках предгравидарной подготовки пациенток с ПНБ, оценена целесообразность проведения таких исследований.

Заключение. Разработаны рекомендации профилактики вероятного невынашивания беременности, принципы наблюдения таких пациенток в первичном звене здравоохранения на примере ЗелАО г. Москвы, даны предложения по внедрению этих методик в первичное звено здравоохранения.

Обзоры

33-43 565
Аннотация

В обзорной статье рассмотрены современные данные мировой литературы об официальных лекарственных препаратах для генной терапии больных со злокачественными опухолями, а также данные о препаратах, завершивших все фазы клинических испытаний.

Освещена концепция генной терапии, приведены результаты статистического анализа инициированных клинических испытаний генных препаратов, указаны наиболее активно развивающиеся направления противоопухолевой генной терапии, подробно охарактеризованы препараты для онкологии.

Рассмотрены различные векторные системы доставки генетического материала – дефектные по репликации вирусы (препараты Gendicine™ и Advexin) и онколитические (опухолеспецифические условно размножающиеся) вирусы (препараты Oncorine™, ONYX-015, Imlygic®).

К настоящему времени в онкологическую клиническую практику введены 3 препарата для внутриопухолевого введения: 2 препарата зарегистрированы в Китае – Gendicine™ и Oncorine™ на основе дефектного по репликации и реплицирующегося аденовируса с эффекторным геном р53 дикого типа для лечения больных с опухолями головы-шеи, и 1 препарат зарегистрирован в США – Imlygic® на основе биоинженерного реплицирующегося штамма HSV1 с эффекторным геном GMCSFдля лечения больных с меланомой. Препараты хорошо переносятся больными, не вызывают серьезных нежелательных явлений. Препараты Gendicine™ и Oncorine™ в монотерапии слабоэффективны, но проявляют выраженный синергизм действия с химиои лучевой терапией. Imlygic® – на начальной стадии изучения.

44-51 497
Аннотация

Нервосберегающая радикальная простатэктомия является одной из высокотехнологичных операций в урологии, и задача хирурга состоит не только в удалении опухоли предстательной железы, но и в обеспечении высокого качества жизни пациента. О важности и актуальности данной проблемы свидетельствует тот факт, что именно ей посвящено большинство вопросов, возникающих у больных в беседе с хирургом еще до операции. На современном этапе диагностические методы дают возможность значительно чаще обнаруживать ранний рак предстательной железы, благодаря чему выявление и лечение таких пациентов стало более доступным и позволяет применить данную операцию.

В последнее время представляется актуальным изучение возможностей применения водоструйной диссекции в области урологии, в частности, при нервосберегающей простатэктомии. Сохранение эректильной функции в основном зависит от качества сбережения сосудисто-нервного пучка. Стандартное использование электрокоагуляции сопряжено с возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. При выполнении операции с помощью водоструйной диссекции, благодаря селективному рассечению тканей тонкой струей воды, выполняется мобилизация предстательной железы из ложа. Все это позволяет избежать травмы сосудисто-нервного пучка и дальнейших послеоперационных осложнений. Применение данной методики может позволить хирургу обеспечить более точную мобилизацию предстательной железы, селективное контролируемое пересечение сосудов, направляющихся к предстательной железе от сосудисто-нервного пучка, уменьшить интраоперационную кровопотерю, сохранение удержания мочи, эректильной функции.

В данном литературном обзоре был рассмотрен опыт применения нервосберегающей радикальной простатэктомии с использованием водоструйного диссектора. Оценены интраоперационные параметры использования данной методики.

Однако, учитывая отсутствие масштабных исследований возможностей данной методики при выполнении радикальной нервосберегающей простатэктомии, позволяющих составить комплексное представление о преимуществах этого метода и его влиянии на эректильную функцию и качество мочеиспускания, необходимо дальнейшее изучение этой проблемы у столь сложной категории больных.

Обмен опытом

52-60 381
Аннотация

Клиническая апробация (оказание интегративной помощи) проводилась с целью определения методологии лечения и реабилитации пациентов, которым ранее было отказано в этом в других лечебных учреждениях. Определены методологические подходы к выбору проводимого лечения с нанесением минимального вреда здоровью пациентов, которым в других медицинских организациях предлагалась только симптоматическая или паллиативная терапия.

Цель исследования:

– улучшение качества жизни;

– увеличение сроков выживаемости;

– снижение депрессивного состояния при подтверждении диагноза;

– снижение негативных последствий от лечения.

Пациенты и методы. В клинической апробации участвовали 47 пациентов с IV стадией заболевания, из них в группе интегративного лечения было 25 пациентов (16 женщин и 9 мужчин), в группе стандартного лечения – 22 пациента (15 женщин и 7 мужчин). В группы входили как пациенты с рецидивами онкопатологий, так и больные после первичного обращения на поздней стадии заболевания. Комбинирование всех возможных видов лечения (стандартных методов лечения, иммунной терапии препаратом «Helixor®  M», психологической помощи) проводилось в зависимости от течения заболевания, определяемого общей клинической картиной и психологической готовностью пациентов к тому или иному виду терапии. Выбор схемы инъекций с целью быстрого перехода к максимально переносимым дозам осуществлялся с помощью контроля функционального состояния.

Результаты. Применение данного метода, в сравнении с контрольной группой, показало улучшение качества жизни пациентов и увеличение сроков выживаемости.

Заключение. Полученные при проведении клинической апробации результаты подтвердили положительный эффект интегративного лечения пациентов с онкопатологиями при выборе оптимальной тактики и сочетания лечения в зависимости от существующих потребностей и течения заболевания. А также иммунотерапия препаратом «Helixor® M» показала эффективность при лечении вирусных инфекций пациентов как с онкопатологиями, так и без них.

61-69 860
Аннотация

Статья посвящена актуальной проблеме профилактики периоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкологических больных. В работе обозначены причины возникновения тромбоза у этой категории пациентов, детально описаны основные и дополнительные факторы риска развития ВТЭО. Приведены результаты исследований о влиянии морфологических характеристик опухоли, стадии и локализации опухолевого процесса на риск развития ВТЭО. Отмечено, что, наряду с вероятностью тромбозов, у онкологических пациентов на этапах хирургического лечения существует альтернативный фактор риска – кровотечение. Частота геморрагических осложнений и их опасность возрастают при наличии распада опухоли, ее близости к магистральным сосудам, обширности хирургической агрессии, а также на фоне введения антикоагулянтов. Описаны подходы к выбору оптимального способа специфической или неспецифической профилактики ВТЭО в зависимости от характера и объема предстоящей операции, предполагаемой кровопотери и сроков реабилитации пациентов. Показаны преимущества низкомолекулярных гепаринов в сравнении с нефракционированным гепарином для профилактики ВТЭО в онкохирургии. В статье отражен многолетний опыт работы сотрудников одного из ведущих онкологических учреждений России – МНИОИ имени П. А. Герцена, коллектив которого принимал активное участие в разработке Российских клинических рекомендаций по профилактике и лечению ВТЭО в онкологии.

Организация здравоохранения

70-74 371
Аннотация

Представлена сравнительная оценка качества учета больных, умерших от злокачественного новообразования (ЗНО), по данным отчетности Росстата, используемым для расчета показателей смертности (форма № 5 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти»), и по данным отчетности Минздрава РФ (форма № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями»), используемым для расчета показателей летальности больных, находящихся под диспансерным наблюдением. Повышение качества и полноты информации об онкологических больных связано не столько с необходимостью совершенствования самой системы учета, которая представляет собой оптимальный вариант по сравнению с большинством используемых в мировой практике, сколько с организационными проблемами.

В работе были использованы следующие материалы. Данные Росстата:

• распределение умерших от ЗНО по полу и возрасту (форма № 5);

• среднегодовая численность населения административных территорий России. Данные Минздрава РФ (форма № 35):

• число умерших от ЗНО из числа учтенных;

• число умерших от ЗНО, не состоявших на учете онкологического учреждения, из них:

– с диагнозом, установленным посмертно, в том числе при вскрытии,

– состояли на учете в ЛПУ других министерств и ведомств;

• число умерших (из числа учтенных), причиной смерти которых послужило неонкологическое заболевание;

• число умерших от осложнений, связанных с проведенным лечением (из числа учтенных в предыдущем году и умерших от ЗНО).

Исследование проводилось с использованием информационно-аналитического обеспечения базы данных по онкологии на основе государственной статистической отчетности, созданной в МНИОИ имени П. А. Герцена.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2409-2231 (Print)
ISSN 2410-1893 (Online)