Preview

Исследования и практика в медицине

Расширенный поиск
Том 4, № 3 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17709/2409-2231-2017-4-3

Оригинальные статьи. Сердечно-сосудистая хирургия 

8-15 707
Аннотация

Цель исследования. В статье сравнили эффективность классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии (КЭ) у больных с ишемией головного мозга при атеросклеротическом стенозирующем поражении сонных артерий (ВСА).

Материал и методы. Проведены обследование и анализ данных 122 больных со стенозом ВСА более 60%: мужчин — 92 (60,1%), женщин — 61 (39,9%). Средний возраст составил 52,3 года (от 34 до 74 лет). Все больные были симптомными. 92 больным выполнена эверсионная КЭ, 30 больным — классическая КЭ.

Эффективность хирургического лечения оценивалась динамикой неврологического статуса, изменением показателей дуплексного и транскраниального исследований до операции, на 10‑е сутки, через 1, 3, 6, 9 мес, 1, 1,5, 2, 3 года.

Результаты. У больных, которым выполнялась эверсионная КЭ, в раннем послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение коэффициента асимметрии при исследовании фоновых значений линейной скорости кровотока (ЛСК) за счет увеличения скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА) и снижения ЛСК в задней мозговой артерии (ЗМА) на стороне исходно стенозированной ВСА на фоне улучшения гемодинамических условий во всех случаях (р < 0,05). У больных отмечено достоверное повышение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку от исходного значения на фоне приближения к нормативным показателям пульсационного индекса. Укорачивался латентный период сосудистой реактивности до 24,3 ± 3,7 с. У больных, которым выполнялась классическая КЭАЭ (n = 30), в ранние сроки, до 1 мес, отмечено снижение коэффициента асимметрии ЛСК за счет нормализации скоростных характеристик мозгового кровотока во всех магистральных церебральных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов. При сравнительном анализе показателей спектрального расширения (SB), полученных исходно и зарегистрированных в группах с различными видами хирургического вмешательства, была выявлена достоверная разница результирующих данных (р < 0,05). Восстановление показателей SB до нормативных было зарегистрировано в группе классической КЭАЭ в 26,7% (n = 8) и в 79,3% (n = 73) при эверсионной ЭАЭ в течение 1 мес. Максимальный темп положительной динамики прослеживался в течение первого месяца после реваскуляризации мозга, полное восстановление регистрировали к концу 18‑го месяца в группе эверсионной КЭ и 24 мес в группе классической КЭ. Достоверных различий результирующих показателей регресса неврологических расстройств в послеоперационном периоде эверсионной ЭАЭ и классической ЭАЭ не выявляли (р > 0,05).

При эверсионной КЭ общее количество осложнений было n = 9 (9,8%), 1 (1,1%) случай — рестеноз в зоне реконструкции. При классической КЭ общее количество осложнений было n = 10 (33,3%), из них в 1 (3,3%) случае наблюдали развитие синдрома гиперперфузии, у 2 (6,6%) больных наблюдали тромбоз зоны реконструкции с развитием инсульта, у 1 (3,3%) развился инфаркт миокарда. Рестеноз в зоне реконструкции сформировался у 2 (6,6%) больных, повреждения периферических нервов были у 4 (13,3%) больных.

Выводы. Классическая и эверсионная КЭ эффективны. Ближайшие и отдаленные клинические и гемодинамические результаты оперативного лечения методом эверсионной КЭ несколько лучше, чем результаты классической. Классическая КЭ показана в случаях протяженной бляшки, эверсионная КЭ — в случаях коротких локальных бляшек.

Оригинальные статьи. Химиотерапия 

16-22 6226
Аннотация

Цель. Исследование влияния метронидазола на биологическое действие доксорубицина.

Материалы и методы. Исследования проведены на мышах линии СВА/Lac самцы и C57Bl/6 самки с привитой меланомой В16 и муцинозным раком яичников СаО‑1. В работе использованы препараты метронидазол и доксорубицин. Противоопухолевый эффект оценивали по объему опухоли и торможению роста опухоли.

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что применяемый в онкологической практике метронидазол для лечения и профилактики инфекционных осложнений, а также в качестве радиосенсибилизатора способен усиливать противоопухолевое действие доксорубицина, однако этот эффект сопровождается значительным повышением токсичности цитостатика. Эти эффекты нивелируются при увеличении интервала между инъекциями метронидазола и доксорубицина до 4 ч.

Заключение. Усиление противоопухолевой активности доксорубицина при воздействии метронидазола зависит от интервала между введениями метронидазола и цитостатика. При применении метронидазола у онкологических больных следует учитывать возможность усиления токсического действия цитостатиков при их одновременном воздействии. Пациентам, получающим химиотерапию, необходимо вводить противоопухолевые препараты не ранее чем через 4 ч после воздействия метронидазола. 

Оригинальные статьи. Онкология 

23-32 712
Аннотация

Цель. Оценка динамики заболеваемости и стадийной структуры злокачественных опухолей прямой кишки (РПК) в Архангельской области (АО) до и после введения национальных программ по реформированию системы здравоохранения РФ на основе популяционных данных Архангельского областного канцер-регистра (АОКР) в 2000–2015 гг.

Материалы и методы. Для анализа отобраны анонимизированные данные обо всех случаях РПК в АО в 2000–2015 гг. Итоговая выборка включала 3721 случай. Были рассчитаны стандартизированные по мировому возрастному стандарту показатели (СВП) заболеваемости РПК. Данные о численности и возрастном составе населения АО получены в региональном бюро Архангельскстат. Анализ временных трендов проведен с помощью сегментированной регрессии.

Результаты. СВП заболеваемости РПК в АО возросли с 11,5 до 14,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость РПК мужского населения АО выше, чем женского: 20,3 против 12,6 на 100 тыс. населения в 2015 г. Возрастающий тренд мужской заболеваемости не был подвержен изменениям. СВП женской заболеваемости РПК статистически значимо возрастал в 2011–2015 гг. на 4,6% в год. Зарегистрирован рост СВП заболеваемости РПК как городского, так и сельского населения, в 2015 г. их уровни составили 12,3 и 20,4 на 100 тыс. населения соответственно. По исходной распространенности РПК стадии I, II, III и IV были установлены у 14%, 50%, 9% и 21% больных, однако I стадия у жителей городов выявлялась на 4% чаще. Доля I стадии в 2000–2015 гг. незначимо варьировала от 10,6% до 13,3%. После введения Национального проекта «Здоровье» доля IV стадии недостоверно снижалась на 5,4% в год, а после введения диспансеризации определенных групп взрослого населения недостоверно возросла на 5,4% в год.

Заключение. Реформирование системы здравоохранения на государственном уровне не приводит к существенным положительным сдвигам в ранней диагностике РПК, что предрасполагает к введению национальных программ скрининга. Более высокие показатели заболеваемости мужчин и сельского населения требуют углубленного изучения. 

Обзоры 

33-50 1909
Аннотация
В настоящем обзоре мы продолжаем публикацию данных, посвященных проблеме злокачественных новообразований (ЗНО), ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в РФ. В предыдущей публикации (Исследования и практика в медицине. 2016;3(1):66–78. DOI: 10.17709/2409-2231-2016-3-1-9) нами впервые были представлены данные по заболеваемости ЗНО, ассоциированными с ВПЧ, в РФ за период с 2009 по 2014 гг. В данной статье представлены обновленные данные по заболеваемости в 2015 г., а также данные по смертности от ЗНО, ассоциированных с ВПЧ, в РФ с анализом тенденций у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Статистические показатели, используемые в статье, рассчитаны по данным ежегодной государственной отчетной документации – форм статистического наблюдения Минздрава №7 и №35, формы 5 Росстата и данным объединенной БД государственного ракового регистра РФ.
51-65 2864
Аннотация

В статье рассматриваются современные представления об иммунной терапии рака — методике лечения онкологических заболеваний, основанной на иммунологических реакциях организма на появление в нем злокачественных клеток. Данная область активно исследуется в клинической практике в последнее десятилетие, и некоторые терапии уже получили одобрение для применения регуляторными органами после многообещающих результатов клинических исследований 3‑й фазы.

Иммунная терапия основана на противоопухолевом иммунном цикле — каскаде процессов, ответственных за реакцию иммунной системы на опухолевые клетки. Задействованные в нем регуляторные механизмы становятся целями для различных терапий, общая цель которых — восстановить полноценное функционирование цикла и достичь элиминации раковых клеток.

В настоящее время наиболее изучены два вида иммунотерапии — чекпойнт-ингибиторы (checkpoint-inhibitors) и адаптивная клеточная терапия. Чекпойнт-ингибиторы увеличивают активность имеющихся в организме иммунокомпетентных клеток, уменьшая ингибирующее влияние опухолевого микроокружения и самих опухолевых клеток, которое позволило им выйти из-под прессинга иммунитета в ходе развития заболевания. Адаптивная клеточная терапия, в свою очередь, позволяет возместить нехватку активных иммунокомпетентных по отношению к опухоли клеток. Механизмы действия определяют различную эффективность терапий как для разных заболеваний, так и для пациентов «внутри» одного диагноза. Для определения эффективности того или другого лечения до его начала у конкретного пациента необходимо использовать последние достижения прецизионной медицины, основанные на поиске новых биомаркеров и их анализа у каждого пациента в отдельности. Такой подход позволит значительно сократить расходы и сохранить драгоценное время для пациента. 

66-74 960
Аннотация
Лечение рака молочной железы (РМЖ) является сложной мультидисциплинарной проблемой. Зачастую обязательным компонентом лечения больных РМЖ является лучевая терапия. Многочисленными крупными рандомизированными исследованиями доказана эффективность адъювантной лучевой терапии как в стандартном режиме фракционирования в разовой очаговой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр за 25 фракций, так и в режимах гипофракционирования, использующих лучевое воздействие в большей суточной дозе с уменьшением общего времени лечения. В представленном обзоре обобщены данные наиболее крупных исследований по изучению режимов гипофракционирования послеоперационной лучевой терапии РМЖ. Большинство работ, сравнивающих стандартный режим фракционирования послеоперационной лучевой терапии с режимами гипофракционирования, продемонстрировали сопоставимые результаты по основным онкологическим показателям при сходной переносимости, частоте осложнений и хороших косметических результатах. Также показана экономическая целесообразность применения ускоренных режимов в повседневной практике. Несмотря на то что лучевая терапия в режиме гипофракционирования стала уже стандартом лечения и рекомендуется к применению крупнейшими европейскими и американскими онкологическими ассоциациями, показания к ее проведению, критерии отбора в исследования и диапазон рекомендуемых разовых очаговых доз отличаются. Полученные результаты не дают возможности уверенно судить о преимуществе того или иного режима. Необходимо определить факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза, уточнить показания к использованию различных методик лучевой терапии. Поэтому вопросы об оптимальном режиме гипофракционирования адъювантной лучевой терапии, сроках ее начала и критериях отбора больных для данного вида терапии в составе комплексного лечения РМЖ пока до конца не решены. Также открытым является выбор оптимальных разовых и суммарных доз облучения, его сочетание с лекарственной терапией.
75-85 4424
Аннотация
В экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения. В мире от ЦП ежегодно умирают 40 млн. человек. У 6% населения РФ встречается сахарный диабет (СД). Сочетание СД у пациентов с ЦП — часто встречающаяся коморбидная патология. СД является фактором риска развития ЦП, а распространенность сочетания обоих заболеваний достаточно велика, хотя данные о частоте встречаемости разнятся. Около 80% пациентов с ЦП могут иметь нарушения обмена глюкозы, а у 30% выявляется СД. Перспективные исследования показали, что СД ассоциируется с повышенным риском развития печеночных осложнений и смерти у больных с ЦП. СД увеличивает риск осложнений ЦП любой этиологии (варикозно расширенных вен пищевода, печеночной энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности) и последующего выживания. Заболеваемость, частота госпитализаций и смертность при данной сочетанной патологии весьма велики. Существуют единые механизмы, провоцирующие метаболические и аутоиммунные нарушения при развитии хронического гепатита и ЦП, приводящие к стеатозу, резистентности к инсулину, нарушению толерантности к глюкозе и развитию СД. Имеются определенные особенности оценки компенсации углеводного обмена у пациентов с ЦП, анемией и нарушениями белкового обмена. Эффективный контроль гликемии может оказать благоприятное влияние на лечение этих пациентов. Тем не менее, лишь в немногих исследованиях оценены эффективность и безопасность противодиабетических препаратов и влияние лечения СД на уровень заболеваемости и смертности у пациентов с ЦП. Ранее считалось, что при наличии ЦП единственным средством лечения остается инсулин. В настоящее время, в связи с появлением современных групп сахароснижающих препаратов, а также новых подходов к терапии СД 2 типа, эта концепция стала радикально меняться. К сожалению, вопросы коррекции углеводного обмена у пациентов с ЦП практически не освещены в мировой литературе. В данной работе рассматриваются вопросы коррекции углеводного обмена у пациентов с ЦП и печеночно-клеточной недостаточностью аналогами инсулина, бигуанидами, препаратами с инкретиновым эффектом — ингибиторами дипептидилпептидазы‑4, агонистами глюкагоноподобного пептида‑1, ингибиторами натрийглюкозного котранспортера 2 типа. Особое внимание уделено развитию печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии у пациентов с ЦП и СД 2 типа, а также способам их профилактики и коррекции альтернативными инсулинотерапии методами.
86-92 788
Аннотация
Реконструкция полового члена при трансгендерных операциях, ампутации, врожденных деформациях и аномалиях полового члена была и остается на сегодняшний день актуальной проблемой в пластической хирургии урогенитальной области. Единственным методом восстановления полового члена является фаллопластика. За последние десятилетия поколениями клиницистов предложены различные способы и лоскуты для тотальной фаллоуретральной реконструкции. При этом были сформулированы характеристики идеального лоскута для формирования неофаллоса, который должен быть безопасным, чувствительным, без волосяного покрова, иметь длинную ножку. Однако, несмотря на то что установлены характеристики идеального лоскута, в наше время нет «золотого стандарта» в формировании неофаллоса, так как фаллопластика — это достаточно сложная хирургическая операция, и выбор метода зависит от многих факторов. Выбор методики пластики определяется хирургом и для каждого больного является индивидуальным, зависит от этиологии заболевания и от возможности выбора формы донорского трансплантата. В данной статье представлен литературный обзор, посвященный историческим аспектам фаллопластики. В статье в хронологическом порядке отражена эволюция разных методов формирования неофаллоса, фаллоуретропластики, описаны их преимущества и недостатки.

Клинические наблюдения 

93-99 856
Аннотация
Отдаленные метастазы рака щитовидной железы выявляются в 10% случаев, и в четверти из них метастазами поражаются кости. Осложнения, связанные с метастатическим поражением скелета, часто приводят к ухудшению общего состояния и снижения качества жизни пациентов. Хирургическое лечение и химиотерапия не обладают большой эффективностью, довольно травматичны и токсичны соответственно, а также увеличивают стоимость лечения. Бисфосфонаты представляют собой класс лекарственных препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани, что позволяет увеличить время до развития костных осложнений, таких как переломы костей, переломы позвонков с компрессией спинного мозга, которые существенно ухудшают качество жизни больных. Применение бисфосфонатов также позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. В онкологической практике бисфосфонаты используются с 1960 гг. Первым препаратом этой группы стал Алендронат. В дальнейшем был синтезирован ряд более эффективных и удобных в применении бисфосфонатов, одним из последних стала золедроновая кислота. В 2006 г. отечественной компанией «Фарм-Синтез» синтезирован препарат золедроновой кислоты — Резорба, который обладает сопоставимой эффективностью с другими препаратами данной группы, что было продемонстрировано в ряде исследований на примере рака молочной железы и рака предстательной железы. Клинических исследований, посвященных оценке эффективности данной группы препаратов при раке щитовидной железы, в России не проводилось. В статье представлен клинический случай пациента 67 лет с диагнозом: Рак щитовидной железы IV c стадия pT1bN1bM1, с метастазами в лимфатические узлы шеи справа, паратрахеальные лимфоузлы, кости, легкие. Пациенту было проведено комбинированное лечение (хирургическое лечение + радиойодтерапия) с адъювантным назначением 5 курсов препарата Резорба. В процессе лечения препаратом Резорба больной отметил снижение интенсивности болевого синдрома с 3 до 1,5 баллов уже после 3 сеансов (до начала проведения радиойодтерапии и применения НПВС и других обезболивающих препаратов). При оценке качества жизни отмечена положительная динамика на фоне лечения по ECOQ с 2 до 1 балла. Таким образом, включение золедроновой кислоты в комплексное лечение больных с костными метастазами рака щитовидной железы на предоперационном этапе и до начала проведения терапии радиоактивным йодом‑131 может способствовать снижению интенсивности болевого синдрома и репарации костной ткани.
100-107 587
Аннотация
Обширные резекции печени — основной метод лечения больных первичным и метастатическим раком печени, позволяющий добиться заметного продления жизни. У пациентов со сниженным функциональным резервом печени или недостающим объемом остающейся паренхимы печени выполнение данных вмешательств становится невозможным по причине повышенного риска пострезекционной острой печеночной недостаточности. Одним из наиболее современных и перспективных путей преодоления данного препятствия является применение малоинвазивных методов деструкции опухоли. В данной статье представлены два наблюдения клинического применения лазерного аблятора Echolaser X4: открытая лазерная абляция метастатического очага с последующей атипичной резекцией печени и чреcкожная лазерная абляция метастаза нейроэндокринной опухоли в печень. Представленный опыт свидетельствует об оправданности применения лазерной деструкции метастатических злокачественных опухолей печени и демонстрирует возможности методики лазерной термоабляционной терапии у больных, которым невыполнимо радикальное хирургическое лечение.

Организация здравоохранения 

108-114 546
Аннотация

В статье приведены результаты социологического исследования проблемных вопросов регулирования кадровых процессов в медицинских организациях. Охарактеризована проблемная специфика реформирования медицинских организаций. Сформулированы предложения по решению актуальных проблем кадрового регулирования в медицинских организациях.

Цель исследования — на основе социологического анализа кадровых процессов и отношений в медицинских организациях обосновать направления совершенствования управления кадровыми процессами в современных медицинских организациях.

Материалы и методы. В работе приведены результаты социологического исследования состояния и проблем регулирования кадровых процессов в медицинских организациях. В исследовании приняли участие 240 респондентов из числа работников медицинских организаций и 97 квалифицированных экспертов медицинского профиля.

Результаты. Доказано, что успешное функционирование медицинских организаций возможно при научном подходе к управлению кадровыми процессами и отношениями, включающем анализ проблем кадровой политики, социологическое обеспечение регулирования кадровых процессов, освоение кадровых технологий в современных медицинских организациях.

Выводы. Успешное функционирование медицинских организаций возможно при научном подходе к управлению кадровыми процессами и отношениями, включающем анализ проблем кадровой политики, социологического обеспечения регулирования кадровых процессов, освоение современных кадровых технологий в медицинских организациях. Достижение эффективного управления кадровыми процессами в медицинских организациях требует разработки и реализации научно обоснованной кадровой политики в системе здравоохранения, совершенствования нормативно-правового и организационного обеспечения регулирования кадровых процессов, повышения роли саморегулируемых организаций в управлении кадровыми процессами в медицинских организациях. 

115-121 400
Аннотация

Актуальность исследования обусловлена необходимостью привлечения частных инвестиций в сферу муниципального здравоохранения с целью совершенствования системы амбулаторной урологической помощи.

Цель исследования. Определить основные векторы развития амбулаторных учреждений в системе муниципально-частной амбулаторной урологической помощи.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели в работе применялись общенаучные методы анализа, синтеза, обобщения, интерпретации научных данных, а также системный и структурно-функциональный подходы.

Результаты. В статье приведено научное обоснование роли муниципально-частного партнерства (МЧП) в развитии муниципальной амбулаторной урологии. Изложены методические подходы к формированию амбулаторного центра урологии с механизмами смешанной экономики, развивающие бизнес-процессы, вовлекающие ресурсы частного инвестора в процессы воспроизводства и повышающие эффективность работы муниципальной системы амбулаторной урологической помощи.

Выводы. В статье определены векторы развития, планирования, основные условия реализации МЧП в системе муниципальной амбулаторной урологической помощи с целью привлечения частных инвестиций и развития системы амбулаторной урологии. 

122-127 1546
Аннотация

Цель исследования. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности у работающих офицеров Военно-Морского Флота, уволенных в запас и в отставку, а также влияющих на ее уровень отдельных факторов.

Материалы и методы. Проведен социологический опрос 574 офицеров Военно-Морского Флота, уволенных из рядов Вооруженных Сил в запас (в отставку), среди которых 32,7% на момент обследования работали.

Результаты. Оценили свое здоровье на момент обследования как хорошее для своего возраста 48,8% респондентов. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на 100 работающих офицеров запаса (в отставке) составил 94 случая. Число дней временной утраты трудоспособности равнялось 867 дням на 100 работающих военных пенсионеров. Наиболее длительное лечение (до 47 дней) требовалось пациентам при болезнях крови. Анализ структуры заболеваний, приведших офицеров запаса (в отставке) к временной утрате трудоспособности, показал, что основная часть случаев (63,7%) приходилась на болезни органов дыхания, на втором месте находились болезни системы кровообращения (24,5%), на третьем — болезни мочеполовой системы (4,3%). Установлено, что среднее число имеющихся заболеваний у работающих военных пенсионеров меньше, чем у неработающих,— 1,9 против 2,1. При этом среднее число заболеваний у одиноких военнослужащих, уволенных в запас, было достоверно больше, чем у проживающих в семье.

Заключение. Выявленные особенности уровня и структуры, а также факторы риска ЗВУТ следует учитывать при разработке и принятии управленческих решений, направленных на сохранение и укрепление здоровья офицеров запаса (в отставке). 

128-133 567
Аннотация

Цель исследования. Оценка получаемой скорой медицинской помощи (СМП) больными кардиологического профиля в Южно-Казахстанской области.

Материалы и методы. Проведено социологическое исследование среди трех сравниваемых групп: 1‑я группа — пациенты областного кардиологического центра (312); 2‑я — обратившиеся в сельские амбулатории, поликлиники, больницы (244) и 3‑я — обратившиеся в центральную районную больницу (228).

Результаты. В СМП по поводу БСК обращались 65,1% опрошенных, в основном они делали это 1–2 раза в год (44,9%), реже — несколько раз в месяц (15,1%). Вызывали СМП несколько раз в неделю 5,1% больных. Установлено, что в 65,5% случаев имело место быстрое прибытие СМП, т. е. менее чем через 20 мин. Длительное ожидание приезда СМП (45 мин и более) имело место в 10,2% случаев. Длительность ожидания как причина неудовлетворенности СМП чаще называлась респондентами 2‑й и 3‑й групп — 94,1% и 93,9% против 76,5% в 1‑й группе (р < 0,05). Невнимательное отношение персонала чаще отмечали пациенты 3‑й группы, а на низкую доступность бесплатного обеспечения медикаментами чаще всего указывали в 1‑й группе.

Заключение. Полученную характеристику СМП и ее оценку пациентами с БСК следует учитывать при разработке комплекса мероприятий по оптимизации кардиологической помощи в регионе. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2409-2231 (Print)
ISSN 2410-1893 (Online)