Preview

Исследования и практика в медицине

Расширенный поиск
Том 5, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17709/2409-2231-2018-5-4

Оригинальные статьи. Онкология

8-17 176
Аннотация

Цель исследования. Провести анализ уровня заболеваемости первично-множественным раком (ПМР) женской репродуктивной системы по данным популяционного ракового регистра Челябинской области за 15 лет (19992013 гг.) на примере ПМР шейки матки. Провести анализ скорректированной кумулятивной выживаемости в группе больных ПМР шейки матки по сравнению с солитарным раком шейки матки.

Материалы и методы. При обработке материала использовалась классификация И. Ф. Зисмана и Г. Д. Кириченко (1978 г.) по последовательности возникновения опухолей: метахронные, синхронные, метахронно-синхронные и синхронно-метахронные. За интервал метахронности принят период 6 мес. Показатели выживаемости онкологических больных Челябинской области рассчитывались автоматизированно, с использованием компьютерной программы «Расчет показателей выживаемости» — приложение к популяционному раковому регистру ООО «Но-велл-СПб». Методом сплошной выборки нами проведен ретроспективный анализ историй болезни больных ПМР женской репродуктивной системы, лечившихся в ГБУЗ ЧОКОД на протяжении 15 лет (1999-2013 гг.).

Результаты. За рассматриваемый период проведен анализ 82 больных ПМР шейки матки, преобладали метахронные опухоли — у 55 (67,1%), синхронные опухоли развились у 27 (33,75%) пациентов. В группе метахронных опухолей у 12 (21,8%) больных отмечено сочетание трех опухолей. У 3 (5,45%) больных имело место сочетание четырех опухолей. Анализ сочетаний рака шейки матки показал, что чаще злокачественные новообразования шейки матки метахронно сочетались с раком молочной железы — 35% (14 больных), раком эндометрия — 17,5% (7 больных), раком яичников — 7,5% (3 больных). Синхронно рак шейки матки чаще сочетался с раком молочной железы — 42,8% (9 больных), эндометрия — 28,6% (6 больных), яичников — 23,8% (5 больных) и раком прямой кишки — 4,8% (1 больная).

Результаты расчета показателя скорректированной кумулятивной выживаемости исследуемой группы ПМР шейки матки показали, что в группе метахронных опухолей показатели выживаемости были достоверно выше, чем в группе синхронных опухолей: одногодичная выживаемость составила 84,8 ± 6,3% против 82,4 ± 9,2, трехлетняя — 66,8 ± 7,8% против 47,1 ± 12,1, а пять лет после установления диагноза пережили 53,8 ± 8,6% больных.

Заключение. Больные раком шейки матки входят в группу риска по развитию рака других локализаций, имеющих общие этиопатогенетические факторы, такие как ВПЧ-инфекция у женщин, гормональные нарушения.

Оригинальные статьи. Урология

18-25 165
Аннотация

В структуре бесплодного брака мужской фактор бесплодия встречается примерно в 40-50%. Около 30% мужчин, обратившихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, имеют олигозооспермию или азооспермию неизвестной этиологии. Вопрос о шансах восстановления сперматогенеза и увеличения вероятности экстракции сперматозоидов при повторных программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является важным как для врача, так и для пациента.

Цель исследования. Оценить морфологические изменения сперматогенного эпителия у пациентов с мужским бесплодием с точки зрения прогноза успешности ВРТ.

Пациенты и методы. Было обследовано 264 мужчины с бесплодием. В объем обязательного клинического исследования всех пациентов входили: сбор анамнеза, осмотр, стандартные клинико-лабораторные методы, определение гормонального профиля, исследование эякулята, УЗИ, кариотипирование. По показаниям пациентам выполнялась биопсия яичка. Ткань яичка подвергалась морфологическому исследованию.

Результаты. Первичное бесплодие наблюдалось у 172 мужчин (65,2%), вторичное — у 92 (34,8%). У 112 (42,4%) пациентов была зафиксирована тяжелая форма бесплодия. Результаты морфологического исследования этих мужчин показали разную степень нарушения сперматогенеза. На основании проведенного исследования предлагается диагностический алгоритм пациентов с мужским бесплодием, позволяющий прогнозировать успех ВРТ с учетом морфологических изменений в яичке.

Заключение. На основании клинического и морфологического изучения особенностей сперматогенеза конкретного больного можно составить план дальнейших персональных диагностических и лечебных мероприятий.

26-35 362
Аннотация

Цель исследования. Улучшение качества экстренной урологической помощи пациентам с травмой мошонки и яичка.

Пациенты и методы. Исследование представляет собой сравнение результатов проспективного (согласно алгоритму) и ретроспективного фрагментов, суммарно включающих 459 пациентов (414 ретроспективно, 45 проспективно). Пациенты получали стационарную урологическую помощь по поводу травматического повреждения мошонки и яичка в ГБУЗ ГКУБ № 47 и ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва Департамента здравоохранения г. Москвы, НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России за период 2008-2018 гг.

Результаты. В статье проанализирована клиническая эффективность разработанного алгоритма выбора лечебной тактики при различных вариантах травмы мошонки и яичка. Ключевые отличия предложенного алгоритма от общепринятой тактики состоят в расширении показаний к экстренной ревизии яичка (оперировать при гематоцеле любого объема) и однотипной антибактериальной профилактике/терапии инфекционного посттравматического орхита, вне зависимости от характера травмы.

Заключение. При использовании алгоритма отмечены следующие клинические преимущества: снижение вероятности острого посттравматического орхита в 2,4 раза (р = 0,0271); снижение вероятности послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 2,0 раза; снижение вероятности орхэктомии или склерозирования яичка в 1,4 раза.

Обзоры

36-45 175
Аннотация

Одним из факторов, влияющих на эффективность лечения и определяющих прогноз заболевания больного колоректальным раком, может быть воспалительный статус как до, так и после оперативного лечения. Обзор посвящен описанию возможных механизмов связи воспалительного статуса в организме пациента и онкогенеза опухоли. Особое внимание уделено способности опухолевых клеток модифицировать клетки иммунной системы из противоонкогенных в проонкогенные. В работе рассмотрена попытка представления единой концепции влияния послеоперационных осложнений на рецидивирование опухоли в свете воспалительного ответа организма на оперативное вмешательство.

46-57 206
Аннотация

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, приводящих к развитию симптомов нижних мочевых путей (СНМП). ДГПЖ — мультифакторное заболевание, в котором значительную роль отводят повышению активности фермента 5а-редуктазы и нарушению гормонального равновесия, связанного с обменом тестостерона и дигидротестостерона. Однако до настоящего времени изучены не все аспекты этиологии и патогенеза данного состояния. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о значительном влиянии комплекса нарушений метаболизма, входящих в современное понятие «метаболический синдром» (МС), на развитие и прогрессирование ДГПЖ/СНМП. Основными патогенетическими факторами, ведущими к формированию ДГПЖ и сопутствующих расстройств мочеиспускания, считаются нарушение баланса половых гормонов, развитие хронической ишемии тазовых органов, нарушение углеводного и липидного обменов. Взаимосвязь ДГПЖ и МС является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Различные компоненты МС независимо друг от друга способны оказывать влияние на более выраженное прогрессирование ДГПЖ/СНМП по сравнению с развитием этого заболевания у мужчин без метаболических расстройств, что является причиной более низкой эффективности хирургического и медикаментозного лечения данной группы пациентов.

58-71 338
Аннотация

Целью настоящего обзора является демонстрация возможностей и целесообразности выполнения различных методов абляции у пациентов с первичными и метастатическими злокачественными новообразованиями печени на основе данных мировой медицинской литературы.

В качестве возможных вариантов местного воздействия у пациентов с нерезектабельными первичными и вторичными опухолями печени и неоперабельных больных в настоящее время разработаны и применяются различные абляционные методики, позволяющие добиться локального контроля над заболеванием и увеличить показатели продолжительности жизни данной группы пациентов. К ним относятся: радиочастотная абляция, микроволновая абляция, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия, лазерная абляция, криотерапия, химическая деструкция опухоли, необратимая электропорация, стереотаксическая лучевая терапия. Эффективность данных методов абляции зависит от размера и локализации опухолевого очага, а для термических методик — также от его расположения относительно крупных сосудов. Абляционные методики имеют максимальную эффективность (в ряде случаев аналогичную хирургическому вмешательству) при воздействии на ранние формы первичного рака или вторичные опухолевые образования печени при наличии солитарного узла максимальными размерами до 5 см либо не более 3 очагов с максимальным размером до 3 см. Эффективность локальной деструкции опухолевых образований печени большего диаметра повышается за счет проведения абляции вторым этапом после выполнения химиоэмболизации печеночной артерии либо путем сочетания различных методик локального воздействия.

Применение в медицинской практике различных современных методов абляции солидных первичных и вторичных опухолей печени позволяет расширить возможности противоопухолевого лечения данной категории больных.

72-81 429
Аннотация

В обзорной статье освещены современная классификация острого панкреатита, показания к хирургическому лечению тяжелого, прежде всего инфицированного панкреонекроза, тенденции развития и спорные вопросы данной проблемы. Проведен анализ двух различных методов операций — «закрытой» и «открытой» — для дренирования забрюшинного пространства в зависимости от масштаба некротического скопления. Показана перспективность использования транслюминальной эндоскопической операции через естественные отверстия (ENOTES) в лечении тяжелого острого панкреатита, осложненного абдоминальным компартмент-синдромом. Рассмотрены частота возникновения интраоперационных и ранних осложнений «закрытых» и «открытых» вмешательств при тяжелом остром панкреатите, их распознавание, профилактика возникновения и выбор метода хирургического или консервативного лечения.

82-90 398
Аннотация

В обзоре литературы рассмотрены результаты проведения современных рандомизированных когортных исследований по вопросам эффективности аллопластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Проанализированы осложнения и рецидивы после пластики различными видами сетчатых имплантатов: полипропиленовых, политетрафторэтиленовых, облегченных, рассасывающихся и биологических бесклеточных дермальных имплантатов. В результате анализа доказано наличие серьезных осложнений и рецидивов после использования некоторых методик при аллопластике грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а также определены проблемные вопросы эволюционного развития данных методик при проведении оперативных хирургических вмешательств.

Обмен опытом

91-97 442
Аннотация

Цель работы. Усовершенствовать технологии реабилитации онкологических больных с использованием междисциплинарного подхода на базе многопрофильного стационара на этапах комбинированного лечения злокачественных новообразований.

Пациенты и методы. Проведен анализ 845 случаев госпитализации онкологических больных в многопрофильную клинику с целью онкологической реабилитации на этапах специализированного лечения для коррекции возникших осложнений, диагностики и терапии коморбидных заболеваний или для паллиативной помощи. На основании проведенной диагностики, изучения общесоматического статуса, определения соматического потенциала этих пациентов установлена потребность в проведении медицинской реабилитации онкологических больных на принципах междисциплинарного подхода.

Результаты. Выявлена низкая приверженность онкологов направлению больных в многопрофильные стационары на программы поддерживающего общесоматического лечения с участием мультидисциплинарных реабилитационных бригад, особенно на начальных стадиях ракового заболевания. В 94,1% случаев по рекомендации онкологов специализированных учреждений пациенты поступали лишь в далеко зашедшей стадии злокачественного заболевания. Однако 64,8% больных, поступавших лишь с целью «хосписной» или паллиативной помощи, оказалось возможным продолжить проведение противоракового лечения. Среди пациентов, направленных на паллиативную помощь, в 4,9% случаев тяжесть их состояния ошибочно расценивали как рецидив злокачественного процесса, тогда как она была обусловлена коморбидной патологией.

Отмечена также низкая заинтересованность онкологических пациентов в реабилитационных мероприятиях в случаях отсутствия рекомендаций со стороны их лечащих врачей-онкологов. Показано, что в поддерживающей терапии, основанной на принципах междисциплинарного подхода, нуждаются не только пациенты с далеко зашедшими проявлениями злокачественного процесса, но и больные с I-II стадиями онкологического заболевания, так как даже на этом этапе различные осложнения «раковой болезни», последствия ее лечения, а также проявления сочетанной патологии встречаются достаточно часто.

Заключение. Предложена классификация медицинских проблем онкологических больных. На основе разработанной методологии, принципов междисциплинарного подхода предложены алгоритм персонифицированной реабилитационной поддержки онкологического больного и рекомендации по ведению пациентов на этапах специализированного и восстановительного лечения.

Клиническое наблюдение

98-105 198
Аннотация

В статье приводятся современные результаты клинических исследований лечения метастатической меланомы с поражением головного мозга. Обсуждается клинический случай длительной выживаемости пациентки с диссеминированной меланомой кожи и синхронным множественным метастатическим поражением головного мозга за счет контроля опухолевого заболевания с использованием современного противоопухолевого лечения, включающего таргетную терапию, иммунотерапию, лучевую терапию, радиохирургию и нейрохирургию (на этапе диагностики). Продолжительность жизни пациентки с момента выявления заболевания составила 22 мес, при ожидаемой 2-3 мес.

Организация здравоохранения

106-117 166
Аннотация

Цель работы. Проведение медико-статистического анализа заболеваемости и смертности населения со злокачественными новообразованиями, выработка предложений по большей доступности и направлениям совершенствования специализированной (СМП), в том числе высокотехнологичной (ВМП), медицинской помощи пациентам с онкологической патологией в Московской области.

Материалы и методы. Анализ заболеваемости и смертности населения Московской области от злокачественных новообразований и организация специализированной, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь онкологическим пациентам на основе форм Федеральных государственных статистических наблюдений применительно к трехуровневой системе организации оказания медицинской помощи населению региона с выявлением организационных и финансовых проблем.

Результаты. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Московской области в 2017 г. составила 364,9 на 100 тыс. населения, что на 1,0% ниже уровня 2016 г. — 365,9 на 100 тыс. населения и ниже средних значений по Центральному федеральному округу (ЦФО) и Российской Федерации (РФ). Показатель смертности от новообразований в Московской области снизился в 2017 г. до 174,7 случая на 100 тыс. населения, что меньше аналогичных значений в среднем по ЦФО — 207,1 и РФ — 196,9 на 100 тыс. населения. При этом объем СМП (включающий ВМП) при злокачественных новообразованиях в условиях круглосуточного стационара более чем в два раза превышает среднероссийский норматив — на 13% по СМП и 50% по ВМП. Превышение норматива оказания медицинской помощи происходит в основном за счет ВМП, которая не планируется в субъекте РФ и оказывается, как правило, в федеральных клиниках. Доля онкологической медицинской помощи, получаемая за пределами медицинских организаций МО, составляет 16%, что превышает долю медицинской помощи по всем другим профилям, полученной за пределами Московской области (12%). Такая ситуация способствует повышению доступности онкологической помощи населению Московской области.

Заключение. Выполненная работа позволила сделать выводы о том, что в нормативно-правовых актах федерального уровня необходимо отдельно определить норматив объемов СМП, в том числе ВМП, по профилю «онкология». Большие объемы ВМП не могут быть однозначной характеристикой доступности медицинской помощи в целом, поскольку ВМП — это медицинская помощь с применением сложных методов диагностики и лечения при клинически сложных случаях. Большие объемы ВМП могут быть следствием как сложности клинических случаев, так и запущенности заболевания ввиду недостаточности диагностики и лечения при оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на 1-м уровне. В Московской области возникает необходимость перераспределения объемов данной медицинской помощи не только онкологическим диспансерам, но и другим медицинским организациям. Вслед за этим возникает необходимость распределения пациентов с учетом как заболеваемости по территориям, места жительства граждан, так и возможностей медицинских организаций по лечению онкологических пациентов (хирургическое лечение, химиотерапия, радиотерапия). Медицинские организации субъекта федерации должны быть ранжированы с учетом применяемых технологий и возможностей лекарственной терапии. В итоге в субъекте РФ должна быть разработана четкая маршрутизация пациентов с онкологическими заболеваниями.

118-125 171
Аннотация

Цель исследования. Медико-социологическое изучение удовлетворенности пациентов деятельностью крупной городской многопрофильной больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г. Самары.

Материалы и методы. Представлены результаты изучения удовлетворенности пациентов крупной многопрофильной больницы г. Самары деятельностью стационара в современных условиях. В ходе медико-социологического обследования были проанкетированы 474 пациента, медианный возраст которых составил 40 лет. Объем выборки респондентов составил 50% находящихся в стационаре пациентов. Выборка формировалась случайным образом.

Результаты. В возрастной структуре респондентов (госпитализированных в больницу пациентов) преобладают лица в возрасте 30-45 лет и 18-29 лет, на долю которых приходится соответственно 30,4% и 29,5%. Пациентов возрастной категории 46-59 лет несколько меньше — 21,5%, 60 лет и старше — еще меньше (18,6%). Две трети респондентов (66,7%) указывают на удовлетворительную оценку своего материального положения, 43,9% опрошенных отмечают удовлетворительный уровень состояния здоровья. Большинство пациентов (63,1%) в целом удовлетворены оказанием медицинской помощи. Отмечается достаточно низкая доля пациентов (менее 10%), расходовавших личные средства в процессе стационарного лечения. На фоне относительно высокой степени (более 70%) удовлетворенности пациентов процессами диагностики и лечения отмечается низкая удовлетворенность санитарно-гигиеническими условиями пребывания в стационаре (46,4%). Пациенты в большей степени удовлетворены взаимоотношениями со средним медицинским персоналом (75,9%), чем с врачами (63,5%). Средняя оценка качества организации медицинской помощи в больнице составила 3,88 балла по пятибалльной шкале.

Заключение. Основными недостатками качества организации медицинской помощи оказались невысокая материально-техническая база больницы (по ответам 14,1% пациентов), проблемы санитарно-гигиенического характера (9,7%), претензии к качеству питания (6,8%), нехватка медикаментов и расходных материалов (5,7%). Результаты изучения удовлетворенности пациентов качеством предоставляемых услуг позволяют выявить факторы, снижающие удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, и выделить основные направления его оптимизации.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2409-2231 (Print)
ISSN 2410-1893 (Online)