Цель исследования. Сравнение диагностической точности метода ультразвуковой диагностики (УЗИ) с методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве референтного в оценке патологических изменений мягких тканей на нулевой стадии остеоартрита (ОА) коленного сустава.

Материалы и методы. В анализ включены 19 больных с рентгенологически нулевой стадией ОА коленного сустава, которым в 2015 г. были одновременно проведены УЗИ и МРТ коленных суставов. Оценивали чувствительность и специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов в оценке патологических изменений в семи анатомических областях при УЗИ по сравнению с МРТ.

Результаты. Ложноположительных результатов отмечено не было. Данные УЗИ и МРТ полностью совпали при диагностике наличия избыточного количества свободной жидкости в полости сустава и супрапателлярной сумке, синовита и кисты Бейкера: у 15 (79%) и 4 (21%) больных соответственно. Наиболее часто ложноотрицательные результаты УЗИ были при оценке изменений латерального мениска и остеофитов: по 2 (11%) диагностированных случая против 15 (79%) при МРТ соответственно. При оценке дегенеративных изменений медиального мениска — 10 (53%) при УЗИ против 15 (79%) при МРТ соответственно. Метод УЗИ показал низкую чувствительность в выявлении начальных патологических изменений связочного аппарата коленного сустава: чувствительность и прогностическая ценность отрицательных результатов составили для крестообразных связок 47% и 18%, для коллатеральных связок — 24% и 13% соответственно.

Заключение. УЗИ высокоэффективно в диагностике синовита, свободной жидкости в полости сустава и супрапателлярной сумке, а также кист Бейкера у пациентов с рентгенологически нулевой стадией ОА. Это помогает выявить группу больных с наиболее высоким риском прогрессирования ОА. Метод УЗИ значительно уступает МРТ в диагностике ранних дистрофических изменений в связочном аппарате, менисках и хрящах сустава.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности различных вариантов фармакотерапии у пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Материалы и методы. У 127 мужчин с ДГПЖ и ЭД проведена фармакотерапия в течение 3–12 мес. Критерии включения: IPSS ≥8 баллов, IIEF-5 ≤21 балла, объем предстательной железы ≤40 см³, уровень простатического специфического антигена (ПСА) <1,5 нг/мл. У пациентов, заинтересованных в улучшении эректильной функции, проведены следующие варианты лечения: монотерапия тамсулозином 0,4 мг ежедневно (n = 30), монотерапия силденафилом 25 мг ежедневно (n = 31), терапия комбинацией тамсулозина 0,4 мг ежедневно и силденафила 25 мг ежедневно (n = 34).

Результаты. При комбинированной терапии статистически значимое и наиболее выраженное улучшение наступило во все сроки наблюдения по всем 5 параметрам: IPSS, QoL, IIEF-5, максимальная скорость мочеиспускания (Q_max), объем остаточной мочи. Монотерапия α1-адреноблокатором во все сроки привела к достоверному улучшению 4 параметров (IPSS, QoL, Q_max, объем остаточной мочи), но не оказала влияния на эректильную функцию. Монотерапия ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) улучшила IIEF-5 с самого начала, а остальные параметры (IPSS, QoL, Q_max, объем остаточной мочи) — после 6 мес.

Выводы. Комбинацию α1-адреноблокатора и ингибитора ФДЭ-5 можно рассматривать как оптимальный вариант терапии у пациентов с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и ЭД при объеме предстательной железы <40 см³ и уровне ПСА <1,5 нг/мл.

Большой удельный вес послеоперационных инфекционных осложнений в урологических стационарах делает проблему борьбы с ними чрезвычайно актуальной. Высокий уровень возникновения данных осложнений в послеоперационном периоде у больных с мочекаменной болезнью обусловлен различными эндо- и экзогенными факторами.

Цель исследования. Определить частоту, структуру, а также особенности возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у больных с мочекаменной болезнью в урологических стационарах.

Материалы и методы. В качестве объекта исследования использовались медицинские карты 232 прооперированных пациентов с мочекаменной болезнью, которые были выкопированы в индивидуальные регистрационные карты. Из 232 больных с мочекаменной болезнью 48,3% составляли мужчины, их средний возраст — 44,5 ± 9,4 лет. Пациенток женского пола было несколько больше (51,7%), соответственно средний возраст составлял 44,9 ± 8,1 лет.

Результаты. Наиболее часто встречающимися послеоперационными инфекционными осложнениями при мочекаменной болезни были инфекции в области хирургического вмешательства (36,2%), острый уретрит (20,7%), острый пиелонефрит (14,7%), паранефрит (9,5%), острый орхоэпидидимит (7,8%), острый цистит (6%), пионефроз (3,4%), уросепсис (1,7%). В этиологической структуре возбудителей инфекций, связанных с медицинской помощью, с наибольшей частотой выделялись микроорганизмы родов Escherichia coli (43%), Proteus (9,5%), Staphylococcus spp. (8,3%) и Staphylococcus aureus (8,3%), а также в 11,9% случаев — ассоциация микроорганизмов. Анализ этиологической структуры родов семейства Enterobacteriaceae, устойчивых к β-лактамным антибиотикам, показал, что 63,2% составляют род Esсherichia, 21% — Proteus и 15,8% — Klebsiella.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения исследований по изучению распространенности устойчивых штаммов микроорганизмов, внедрения более специфичных, чувствительных методов и мониторинга. Это позволит повысить эффективность лечения, снизить риск распространения устойчивых штаммов и рост нозокомиальных инфекций.

Цель исследования. Изучение состояния иммунологической реактивности у детей с хроническим гломерулонефритом.

Пациенты и методы. Обследовано 288 детей с хроническим гломерулонефритом, из которых мальчики составили 64,6%, девочки — 35,4%. Средний возраст составил 10,63 ± 3,88 лет. Дети были подразделены на 3 группы: 1-я группа — 104 ребенка с нефротической формой, 2-я группа — 96 детей с гематурической формой, 3-я группа — 88 детей со смешанной формой. В сыворотке крови определяли следующие параметры: CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16/56⁺, CD19⁺, CD95⁺-субпопуляции лимфоцитов; IgA, IgM, IgG; цитокины — ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, γ-ИФН, ИЛ-4 и ИЛ-10; уровень циркулирующих иммунных комплексов, тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТтест), фагоцитарный индекс и фагоцитарную активность нейтрофилов.

Результаты. Иммунологическая реактивность у детей с хроническим гломерулонефритом характеризуется статистически значимым повышением Т-хелперов (на 36,2% и 41,9% при нефротической и смешанной форме), маркера апоптоза (на 50,5%, 51,7% и 65,4% соответственно у детей с нефротической, гематурической и смешанной формами), параметров гуморального иммунитета, уровня циркулирующих иммунных комплексов (в 2,4, 2,2 и 2,6 раза соответственно при нефротической, гематурической и смешанной формах, р < 0,05), провоспалительных цитокинов и снижением Т-киллеров, В-клеток и фагоцитарной активности. При этом степень выраженности изменений иммуноглобулинов оказалась выше при нефротической (IgA в 2,1 раза, IgM в 2,2 раза, IgG в 1,7 раза, р < 0,05) и смешанной формах (IgA в 2,0 раза, IgM в 1,8 раза, IgG в 1,6 раза, р < 0,05) хронического гломерулонефрита (ХГН). Уровень ФНО-α у детей с гематурической формой превышал контрольные значения в 3,9 раза (р < 0,01), с нефротической и смешанной формой — в 4,2 (р < 0,01) и 4,3 раза (р < 0,01) соответственно. Уровень ИЛ-1β и ИЛ-8 был выше при нефротической форме в 2,0 и 1,5 раза (р < 0,05), при гематурической — в 1,8 и 1,4 раза (р < 0,05), при смешанной — в 2,0 и 1,5 раза (р < 0,05) соответственно. Средний уровень ИФН-γ независимо от формы ХГН превышал контрольный в 1,8 раза (р < 0,05).

Заключение. У детей с ХГН отмечается дисбаланс иммунной системы. Следует отметить, что само наличие хронического воспаления сопровождается нарушением иммунологической реактивности. Полученные данные свидетельствуют о гиперчувствительности при ХГН.

В основе развития атопического дерматита (АтД) лежит комплексное взаимодействие между генетическими нарушениями, факторами окружающей среды, дефицитом кожного барьера и иммунологическими расстройствами. Ввиду важности иммунологических нарушений в этиопатогенезе АтД, изучение данных показателей у пациентов с АтД является необходимым аспектом для оценки тяжести течения, прогноза осложнений и рецидивирования.

Цель исследования. Комплексная оценка клинико-иммунологических показателей у подростков, больных АтД.

Материалы и методы. В работе проводилось обследование 28 пациентов с АтД в возрасте от 12 до 16 лет, c длительностью заболевания от 10 до 15 лет, которое включало в себя анализ жалоб и анамнестических данных, оценку тяжести заболевания по шкале SCORAD, общеклинические и иммунологическое исследования. Определяли особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в стадии рецидива. Также исследовались основные показатели фагоцитарной активности нейтрофилов крови.

Результаты. При анализе анамнестических данных пациентов был выявлен отягощенный анамнез по заболеваниям, связанным с атопией, у 16 (57,1%) из 28 подростков (АтД, бронхиальная астма у родственников первой и второй линии родства). При оценке тяжести заболевания по шкале SCORAD преобладали пациенты со среднетяжелым течением АтД — 19 (67,9%) человек, средний балл оценки степени тяжести АтД составил 29,3 ± 1,25. Проведенное иммунологическое обследование с оценкой клеточного и гуморального звеньев иммунитета показало значимые изменения иммунологической реактивности у пациентов с АтД. Со стороны клеточного звена иммунитета необходимо отметить явное снижение показателей СD3⁺ и СD8⁺, а также повышение субпопуляции Т-лимфоцитов — СD4⁺ и В-лимфоцитов — СD20+ у большинства пациентов по сравнению с нормальными показателями, характерными для данной возрастной группы. По сравнению со здоровыми подростками отмечались высокие показатели ИРИ и NK-клеток (СD16⁺). У всех пациентов отмечалось повышение иммуноглобулинов М и G, высокое содержание иммуноглобулина Е. Установлено формирование вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и незавершенным фагоцитозом, что является фактором, предрасполагающим к развитию пиодермии.

Заключение. Изменения иммунного статуса у больных АтД выражаются дисбалансом популяции Т-лимфоцитов, повышением различных классов иммуноглобулинов и значительным угнетением практически всех показателей функциональной активности нейтрофилов крови.

Цель исследования. Оценка эффективности метода паллиативной панкреатодуоденальной резекции при осложнениях распространенного рака головки поджелудочной железы (РГПЖ).

Пациенты и методы. В статье проанализированы результаты лечения 32 больных с распространенным РГПЖ в отделении радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России. Всем больным были выполнены паллиативные пaнкреатодуоденальные резекции (ПДР). По распространенности процесса больные распределились следующим образом: 17 (53,1%) больных с местно-распространенным процессом и 15 (46,9%) — с отдаленными метастазами.

Результаты. Среднее время оперативного вмешательства составило 5,2 ± 0,3 ч, средняя кровoпотеря составила 543,1 ± 1,3 мл, средний койко-день — 22,1 ± 0,6 дней. Всего в ближайшем послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 5 больных (15,6%). Общая послеоперационная летальность после ПДР составила 6,3%. В целом результаты были разделены на 4 группы: хорошие результаты признаны в 16,7% случаях, достаточно удовлетворительные — в 26,7%, менее удовлетворительные, но с положительным эффектом — в 50%, неудовлетворительные результаты лечения констатированы в 6,6% случаях. Кaчество жизни с помощью опросника MOS-SF-36: если средний показатель по шкале физического здоровья составил до операции 41,2 ± 0,5, то через месяц после оперативного вмешательства он был значительно выше — 68,1 ± 0,9, по шкале психологического здоровья средний показатель вырос с 30,6 ± 0,9 до 71,5 ± 0,7. При этом различия между значениями до и после операции статистически достоверны (р < 0,01). Отдаленная выживаемость в течение 1 года после операции составила 39,2%, через 2 года после операции — 7,1%.

Заключение. Паллиативная ПДР при распространенном раке поджелудочной железы в некоторых случаях может являться операцией выбора, позволяющей эффективно устранить основной патологический процесс и его осложнения в виде механической желтухи, дуоденальной непроходимости, болевого синдрома и значительно улучшить качество жизни больных.

Межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ) является одной из наиболее травматичных калечащих операций, выполнение которой подразумевает удаление нижней конечности единым блоком с прилежащей половиной тазового кольца. Принимая во внимание невысокую общую заболеваемость местнораспространенными саркомами костей и мягких тканей, локализованными в проекции костей, формирующих тазовое кольцо и тазобедренный сустав, и небольшое количество клиник, обладающих достаточным опытом выполнения подобных операций, современная специализированная литература располагает ограниченным количеством публикаций, посвященных МПБВ.

Цель. Представить опыт выполнения МПБВ у больных с местнораспространенными саркомами костей и мягких тканей.

Пациенты и методы. Представлен анализ результатов лечения 26 пациентов с местнораспространенными саркомами костей и мягких тканей. Мужчин было 14 (54%), женщин — 12 (46%). Среди больных преобладали пациенты с первичными злокачественными опухолями костей — 23 (88%). В зависимости от морфологического строения у 16 (61%) была хондросаркома, у 4 (15%) — остеосаркома и у 3 (11%) — злокачественная фиброзная гистиоцитома. У 3 (11%) больных были местнораспространенные саркомы мягких тканей. У 2 (7,5%) — синовиальная саркома и у 1 (3,5%) — злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов. Первичный опухолевый процесс был у 21 (81%) пациента. Клиническая стадия установлена как IIb у 14 (54%), Ib — у 3 (11%), IVa — у 1 (3,5%) и IVb — у 3 (11%) больных соответственно.

Результаты. Средняя продолжительность операции составила 4,1 ч (2,7–6 ч). Объем интраоперационной кровопотери — 3400 мл (500–9000 мл). Край резекции оценен как положительный у 4 (15%) пациентов. Рецидив опухоли после выполненных нами МПБВ был у 4 (15%) больных с отрицательным краем резекции R0.

Выводы. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (19%) пациентов. У 4 (80%) были раневые гнойносептические осложнения: частичный некроз лоскута — у 2, тотальный некроз лоскута — у 1, краевой некроз раны — у 1 пациента. Общая 5-летняя выживаемость пациентов, которым в нашей клинике МПБВ было выполнено по лечебным показаниям, составила 40%. Полученные нами результаты функционального статуса больных после операции составили 45% по шкале MSTS, что коррелирует с данными других авторов.

Цель исследования. Оценка эффективности комплексного восстановительного лечения с включением гальвано-грязевых процедур пациентов с болями в нижней части спины.

Пациенты и методы. Под наблюдением находились 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин) с диагнозом люмбалгии или люмбоишиалгии. Пациенты проходили курс реабилитации на базе Республиканской больницы восстановительного лечения, г. Махачкала. В стандартную терапию были включены процедуры гальваногрязи. Эффективность лечения оценивалась контролем оценки боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), проводились расчет индекса массы тела, оценка психоэмоционального состояния по тесту САН, тесты Шобера и Томайера.

Результаты. После проведенного комплексного лечения у больных отмечались изменения клинико-функциональных показателей состояния нервно-мышечного аппарата, разнящиеся в зависимости от гендерной принадлежности. Результаты исследования показали, что интенсивность болевого синдрома по ВАШ в сравниваемых группах до реабилитации достоверно различалась — 5,4 ± 0,1 баллов у мужчин и 6,16 ± 0,3 баллов у женщин (р < 0,05), после завершения курса лечения показатели ВАШ статистически значимо снизились в обеих группах: у мужчин — 2,0 ± 0,4 баллов и у женщин — 1,8 ± 0,1 баллов (р < 0,05), но между группами достоверных различий в количественной оценке болевого синдрома выявлено не было. При определении подвижности поясничного отдела показатели теста Шобера при люмбалгии как у мужчин, так и у женщин были недостоверно снижены, после лечения восстанавливались в пределах нормы: у мужчин до лечения 3,46 ± 1,47 см, после — 5,3 ± 0,73 см (р < 0,05); у женщин до лечения 3,95 ± 0,5 см, после — 5,35 ± 0,55 см (р < 0,05). Анализ динамики показателей теста Томайера выявил недостоверно значимые различия до лечения у мужчин — 24,8 ± 2,4 см, у женщин — 21,6 ± 6,2 см. После проведенного курса лечения в обеих группах отмечается достоверное улучшение показателей: у мужчин — 5,23 ± 1,44 см (р < 0,05), у женщин — 1,45 ± 0,87 см (р < 0,05), но при этом определяется достоверная разница в показателях (р < 0,01).

Заключение. Проведенное исследование показало, что включение гальваногрязевых процедур в комплекс лечения пациентов с болями в нижней части спины положительно влияет на восстановление двигательной активности поясничного позвоночного сегмента, а также на психоэмоциональное состояние больного. При этом у женщин более активно снижается болевой синдром и повышается двигательная активность, но менее значимы показатели изменения психологического теста.

В течение длительного времени химиотерапия являлась основным вариантом лечения метастатической уротелиальной карциномы (mUC). За последний год произошли революционные изменения, связанные с одобрением пяти новых препаратов, нацеленных на блокирование взаимодействия между поверхностным белком Т-лимфоцитов PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2, в результате чего происходит активация иммунного ответа организма. Примечательно, что антитело против PD-1 пембролизумаб продемонстрировало увеличение общей выживаемости относительно химиотерапии в рандомизированном исследовании III фазы во второй линии метастатического уротелиального рака. На основании этого исследования пембролизумаб был одобрен к использованию Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Ниволумаб (анти-PD-1) также продемонстрировал увеличение общей выживаемости по сравнению с историческим контролем и был одобрен FDA для лечения пациентов с метастатическим уротелиальным раком во второй линии терапии. Аналогично антитела, нацеленные на PD-L1, включая атезолизумаб, дурвалумаб и авелумаб, получили ускоренное одобрение FDA в качестве второй линии лечения метастатического уротелиального рака. Некоторые из этих агентов одобрены в первой линии по результатам II фазы исследования (атезолизумаб и пембролизумаб получили ускоренное одобрение для лечения в первой линии у пациентов, не получавших цисплатин). Несмотря на это, клиническое внедрение биомаркеров с целью селекции пациентов, которые могут иметь максимум преимуществ от назначения препаратов данной группы, а также определения оптимальной последовательности терапии остается крайне важным и требующим дальнейшего изучения вопросом.

Работа представлена обзором литературы по вопросу применения метода протонной лучевой терапии в лечении различных онкологических заболеваний. Освещены актуализированные данные о сравнении эффективности данного метода при меланоме глаза. В приведенных данных отражены преимущества протонной терапии по уровню локального контроля и снижению частоты развития радиоиндуцированной катаракты. В наглядном материале коротко освещена технология подготовки и проведения облучения глаза пучком протонов. Полученный за последние несколько десятилетий опыт применения протонной терапии опухолей основания черепа показал хорошие результаты. Физические свойства пучка протонов позволяют добиться максимальной дозовой конформности, снизив тем самым лучевую нагрузку на соседние критически важные анатомические структуры. Представленный материал по онкопедиатрии показывает недостаточные знания ученых по вопросу преимущества пучка протонов над современными методами фотонного излучения. Имеются лишь предварительные клинические результаты, касающиеся в основном лечения краниофарингиом. При лечении рака молочной железы протонная терапия показала лучший локальный контроль послеоперационных рецидивов опухоли, а такжеснижение дозовой нагрузки на контралатеральной стороне. Имеющиеся результаты ретроспективного анализа клинических данных в Университетском медицинском центре Лома Линда протонной терапии локализованного рака предстательной железы. Было показано отсутствие биохимического рецидива и локальной опухолевой прогрессии в течение 5 лет после облучения. Данные, полученные из опыта применения протонной лучевой терапии с пассивно рассеянным пучком для лечения рака предстательной железы на ранней стадии, показали смешанные результаты в сравнении с современными методами лучевой терапии с модулированной интенсивностью. В лечении немелкоклеточного рака легкого преимущества протонной терапии пока не совсем доказаны. Имеются сведения о чрезвычайной токсичности комбинации химиотерапии и фотонного облучения. Предполагается, что физические свойства протонов позволят уменьшить токсичность такой методики, однако клинические исследования по сравнению протонов и лучевой терапии с модулированной интенсивностью (ЛТМИ) еще не завершены. Коротко освещены основные направления развития метода протонной терапии.

Гиперпаратиреоз — одна из часто встречающихся эндокринопатий. Это заболевание приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена и вымыванию кальция из костной ткани. Нарушение костной структуры скелета при гиперпаратиреозе нередко принимают за метастатическое поражение костей, что влечет за собой неверную тактику лечения.

Мы представляем в данной работе клиническое наблюдение пациентки с аденомой паращитовидной железы и тяжелой костной формой гиперпаратиреоза. Множественное поражение костей с разрушением кортикального слоя и наличием мягкотканного компонента изначально расценено как метастазы в кости. Однако морфологическая картина костных очагов, а также повышенный уровень кальция и паратгормона позволили диагностировать костную форму гиперпаратиреоза. Поиск причины гиперпаратиреоза выявил опухоль в проекции правой нижней паращитовидной железы. Хирургическое удаление аденомы паращитовидной железы привело к нормализации уровня кальция и паратгормона. В статье приводятся данные лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты хирургического лечения больной.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности среди женского населения. Одним из основных методов лечения заболевания является хирургический, который может приводить как к полному удалению молочной железы, так и частичному повреждению ткани. В большинстве случаев от качества выполненной операции зависит дальнейшее социально-активное поведение пациентки.

В данной статье представлены два клинических случая применения корригирующего липофилинга на заключительном этапе реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ после проведенного комплексного лечения. На конкретных примерах продемонстрирован положительный эффект одного проведенного сеанса липофилинга сформированной молочной железы с использованием как шприцевой, так и аппаратной водоструйной методик. Данная процедура проводится с целью улучшения косметических результатов у пациенток после комплексного лечения по поводу РМЖ.

Доказано, что мезенхимальные стромальные клетки, или клетки-мессенджеры, присутствующие во всех жировых тканях, способствуют их регенерации путем формирования новых кровеносных сосудов или воздействуют непосредственно на поврежденные или подверженные старению структуры — восстанавливают и омолаживают области проведения липофилинга. Поэтому жировая ткань является заложенным природой источником регенерации человеческого тела. На данных клинических примерах после успешно проведенного одного сеанса липофилинга отмечены улучшение качества кожи в области реконструированной молочной железы и, в итоге, хороший косметический результат после реконструктивно-пластической операции как у пациентки с использованием силиконового эндопротеза, так и без.

В данной статье приведено клиническое наблюдение лечения рецидивирующего инвазивного уротелиального рака верхних мочевыводящих путей с использованием хирургических и химиотерапевтических методов лечения. В ходе лечения проведено хирургическое лечение и две линии химиотерапии. Пациент находился под строгим динамическим контролем, в ходе которого проводились диагностические процедуры, которые позволили вовремя выявлять прогрессирование основного заболевания и назначать своевременное лечение выявленных рецидивов.

На первом этапе пациенту было проведено хирургическое радикальное лечение по удалению первичного очага опухоли, локализовавшегося в нижней трети правого мочеточника. При контрольном обследовании был выявлен локальный рецидив. Назначена и проведена 1-я линия химиотерапии, на фоне которой отмечен полный эффект от проведенного лечения. Но в последующем выявлено прогрессирования заболевания, которое потребовало проведения 2-й линии химиотерапии с предварительным удалением локального рецидива хирургическим путем.